新医改下再议医院全面预算管理成效与问题

成晶

摘要：“新医改”以来，国家在强化公益性的前提下，进一步加快了对公立医院管理改革的步伐。预算管理、成本管理、绩效管理成为公立医院在新形势下运营管理的“三架马车”。全面预算管理在2012年被写入医院财务制度，2015年新预算法的颁布又对其提出了更高的要求。近年来公立医院预算管理取得了一定的成效，但仍存在很多管理盲点与问题，本文对其成效、问题进行总结和分析，并提出改进建议。

关键词：医院全面预算  成效  问题  改进建议

一、医院全面预算管理实施背景与意义

随着我国新一轮医疗卫生体制改革的不断深化，2012年新《医院财务制度》明确指出“医院要实行全面预算管理，建立建全预算管理制度”，全国各级公立医院开始逐步推行和实施全面预算管理工作。2015年1月1日，新版《预算法》颁布以来，各级财政部门进一步加大对公立医院在内的各级行政事业单位和政府机关的预决算监管，特别是对于财政资金的申报、审核、下拨、执行、跟踪、反馈、评价等一系列预算环节进行严格把关，实时监控。

医院全面预算管理是集计划、控制、协调、激励、评价等功能于一体、综合贯彻医院战略方针的经营管理机制，同时也是现代医院实现运营效益最大化和运营风险最小化目标的内控管理手段。医院全面预算管理具有全面性、全员性、全过程管理三方面特点，对于医院提升运营管理水平和综合能力具有积极意义。

二、医院全面预算管理成效与问题

（一）管理成效

公立医院全面预算管理模式已逐步建立起来，取得的成效主要体现在四个方面：

1、实现了全口径预算编报

医院向上级主管部门和财政编报预算的范围已覆盖医院的全部经济活动。主要的改进是将原来以医疗收支余、财政收支余为主的预算口径扩展为包含上年结转（余）、科教项目收支余和其他项目收支余在内的全口径核算和管理;将原发改委统一审批的基建项目和信息化项目的编报纳入财政的部门预算编报系统。

2、加强了非同级财政专项资金的核算和监督

医院全面预算管理中财政专项的申报、审核和拨付都更加全面和规范，除本级财政管理和拨付的财政资金外，还将非同级财政拨付资金也全部纳入本级部门财政预算系统中管理。首先，将以前由上级财政部门或同级行政部门直接拨付医院基本户的专项资金全部归口于本级财政零余额专户管理。其次，将中央转移支付资金的申报、审批和执行也都纳入本级财政预算管理系统实施全程监督管理。

3、强化了对财政专项资金的专项督导和检查

医院对于所有财政专项资金的预算执行情况建立了定期检查和督导制度，按月按项目编报预算完成情况，对于未达序时进度的项目进行原因分析，并拟定下一步预算执行计划，督促相关负责部门或责任人加快该项目预算的完成進度。特别对于大额财政资金，从申报、审批开始应严格执行可行性研究和专家集体论证程序，在预算执行过程中实行专人负责、全程跟进、及时督导的方式，保证其预算完成达到预期。

4、有效控制三公经费和会议费

随着医院全面预算管理的实施，加大了对于公费出国、公务接待、公务用车费用以及会议的管理，严格杜绝不必要的出国考察或参观活动;坚持勤俭节约，反对铺张浪费，严控公务接待费用;公务用车实行登记管理制度，出行申请制度，禁止公车私用。对于医疗学术会议的举办严格按照相关文件进行费用控制和管理。通过一系列管理手段，有效控制和降低了三公经费及会议费的预算，改善了医院的工作作风。

（二）存在问题

由于管理意识与水平的局限，各级医院在全面预算实施过程中存在许多问题：

1、医院领导对全面预算管理重视不够、主动性差

由于“新医改”进一步强化公立医院的公益性特点，加上医院自身强烈的专业技术特色，医院的领导和中层干部大多为医药专业背景，往往重医疗轻管理，认识不到全面预算管理对于医院长远发展的重要意义，主观上也不愿意接受预算束缚。因而，医院预算管理的目标性不强，管理意识比较薄弱，预算往往只被作为对上级部门报数的一项工作任务由财务部来组织完成，其他部门参与度低，主动性差，并未形成真正意义上的全面预算管理模式。

2、预算编制方法简单，资金管理重财政而轻自有，日常预算管理难以落实

虽然医院从预算编制和上报程序上遵循 “两上两下”的编报和审批流程，但实际上，由于该项工作仅仅是按照上级财政和主管部门要求而被动执行的管理行为，大多数医院预算编制、审核、监控的重点仅放在财政拨付的专项资金上，而对于和医院日常运营息息相关的医疗业务收支预算、现金流预算并不重视，只是根据以收定支的原则，采取在历史数据基础上简单调增或调减的方式来编报，而且编制内容往往停留在院级层面或院、科两级预算相脱节，故难以形成以预算目标为指导和约束的管理机制，预算难以落实和执行。

3、预算执行缺乏统筹监管，导致执行效果差甚至资源浪费

由于预算执行缺乏前期规划和统筹安排，各部门在预算执行时缺乏事前、事中的信息沟通，内部业务流程不规范、不顺畅，导致预算执行准备不足、突发状况频繁，影响预算执行进度。这样的现象大多出现在公立医院的大型基建或设备采购项目中。比如医院的改扩建项目中出现各项主体工程完工后，由于水电线路改造未到位，消防验收不过关或设备安装条件不具备而造成的医务人员和医疗设备无法按计划进场，拟开展的医疗业务预算难以按计划完成，造成预算执行效果不佳，资源闲置或浪费。

4、预算分析报告流于形式

医院的预算分析工作大多是由财务部独立完成，由于对预算工作的不重视和专业素质的不足，在预算分析时往往只从财务数据层面将执行数与预算数进行简单对比分析，所涉及的分析指标也仅仅是各项预算指标的完成比率、执行进度等，而较少进行医院经营管理状况相关经济指标的分析。同时，财务人员囿于自身医疗、药品、设备、基建等方面知识的欠缺，在进行预算分析时也无法结合业务科室的特点对预算执行中的问题进行深入的剖析，发掘问题的本质与根源，加上信息化系统的支持不足，手工分析计算量较大，财务人员往往难以向院领导提供对医院管理改进更有价值的分析报告。

5、缺乏预算考评与奖惩机制

全面预算管理的有效运行最终可以改善医院整体运营状况和员工的工作效率，创造良好的经济效益和社会效益，促进医院综合实力地提升。然而，大多数公立院预算编报完成后将其束之高阁或关注很少，并未建立有效的全面预算考评与奖惩机制，未将预算执行和考评与医院的绩效考核相结合，造成预算管理重编制、轻结果的惯性模式。

三、医院全面预算管理改进建议

从以上分析可以看出，目前医院全面预算管理的问题和根源主要是主观管理意识不强、管理体系不健全、全员参与程度不够、预算编制不科学、监督考核不到位等，建议从以下几个方面进行改进：

（一）强化管理意识，建立完善管理架构

要想保障医院全面预算管理的实效，首先要提高医院中、高管理层的对该项工作的理解和重视，增强全体员工的全员参与意识和管理认同感。一方面，在上级主管部门层面，要加强对医院全面预算管理工作的监督与考核，将预算绩效考核与院领导的业绩评价相挂钩，提高其重视程度和管理意识。在医院内部，通过积极组织全员培训、研讨、测评等多种形式对医院全面预算管理进行宣导，增强各级管理层和全体员工对全面预算管理的认同感，强化管理意识，提升组织凝聚力，促使其自觉地融入预算管理过程中去。

另一方面，要形成全面预算管理的体系保障，由主管院长负责、办公室和财务部门牵头，建立起完整的全面预算组织体系及三级预算管理层级。如下表所示，决策层主要负责医院的年度预算总目标和计划的拟定，年度预算草案的审批、预算调整事项的审批、例外事项的管理等方面;管理层包括四个部门，分别负责全面预算管理编制、分解下达、监督执行、分析考评等一系列日常工作。其中预算归口管理部门对其各自负责的成本费用项目负有预算编制、日常管控的责任，并对所负责的预算执行责任科室进行任务分配和监督考核。执行层则是包括院、科、组（个人）三级预算执行责任单元，负责预算的执行和基础信息反馈。

（二）梳理流程，建全制度

清晰的流程和健全的制度是医院全面预算管理顺利开展的基石和指引。医院应组织财务部门、审计部门及相关科室，对医院目前的预算管理制度和流程进行逐项梳理和规范，建立起包括预算管理基本工作制度、预管管理流程管理制度、预算管理责任制度等在内的较为完整的管理制度，并在全面预算管理中严格遵照执行。在制度的编撰过程中，不能照搬照抄，而要结合医院的实际业务流程和工作规范，既要符合内控管理的要求，也要符合医院发展与管理的现状和需求，做到切实可行、行之有效。

（三）以平衡计分卡思维完善医院预算指标体系

医院目前的预算管理大都停留在财务指标的编制、执行和考核上，财务指标作为医院经营管理的结果性指标，具有客观性、权威性的特点，但也存在滞后性、与医疗业务的直接关联性不强的缺点，也容易造成财务预算不达标时医务人员过度医疗等主观短视行为。这也是有些醫院无法对预算指标进行严格考核的原因之一。因而，医院应结合自身战略发展方向，从业绩驱动和综合平衡管理的视角，将平衡计分卡理念引入医院全面预算管理之中，以财务、顾客（患者）、业务流程、学习与成长多个维度拟定和完善医院的预算管理和考核指标（比如增加医疗投诉发生率、诊断符合率、病床周转率、手术开台准时率、员工参培时间、医疗新技术开展数量、患者回访率等），在保持医院公益性的前提下，积极改善医疗服务水平与质量，改进内部管理流程，保持员工的成长性与稳定性，提高患者满意度和信任度，从而提升医院的核心竞争力和综合实力，实现医院长期稳定发展。

（四）提升财务专业素质，加强业财融合与预算监管

由于财务人员对医疗等非财务业务的知识欠缺以及对医院各项业务的了解不足和专业素质不够，采用简单加减的方式编制预算，使预算编制结果往往与业务实际相脱离，预算分析也无法深入业务实质，削弱了全面预算的权威性和可行性。因而，财务人员应加强专业培训，深入了解各项业务，在预算编制方法上，遵循固定预算与弹性预算相结合、零基预算与增量预算相结合、定期预算与滚动预算相结合的思路，针对不同层级、不同对象和内容选取不同的预算编制和管控方法。在预算分析时，灵活运用定期分析、差异分析、对比分析、标杆分析、结构分析、趋势分析等方法，结合业务实际探寻数字背后的原因，增加预算编制的精准度，提高预算分析和考核指标的科学性和指导性。

同时，在确定医院年度预算及草案后，财务部门要组织相关预算归口管理部门，与业务执行部门充分沟通，将各项院级预算指标分解到预算执行单元。为了解决预算执行中的统筹不足和资源浪费问题，各预算归口管理部门应切实负起责任，加强预算执行的事前规划和过程监督与事后考评，对于重大项目，可以成立专项工作小组进行统筹协调，并进行专项审计监督和检查。

（五）实行形成多维度预算考核奖惩机制

医院全面预算应与院、科两级绩效考核相配合，以预算数据为基础、客观公正的原则，采用社会效益与经济效益指标相结合、财务指标与服务质量指标、人才发展指标、病人满意度指标相结合的方式，对预算管理目标达成情况、资金控制及使用效率、成本费用目标的控制情况、工作业绩及工作效率、满意度等各个方面进行分析、评估与考核，将考核结果与预算科室或预算执行单元的奖金挂钩，有利于调动各级管理人员和全体职工的积极性，共同促进全面预算管理目标的达成。

四、结束语

医院全面预算管理有利于优化资源配置各项资源，强化内部管理，提高医院的总体运营效率和管理水平。本文对于当前医院全面预算管理的成效与问题进行归纳和分析，提出改进建议，希望对于公立医院全面预算管理的完善与提高有一定的借鉴意义。

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