以空洞或囊腔为主的肺内淋巴瘤的CT 表现

方瑞，聂永康，刘烨，金鑫，赵绍宏

解放军总医院第一医学中心放射诊断科，北京 100853；*通讯作者 赵绍宏 zhaoshaohong@aliyun.com

肺内淋巴瘤包括原发于肺部的恶性肿瘤和继发于肺部的系统性淋巴瘤。肺部淋巴瘤的影像学表现多种多样，主要以结节、实变、支气管血管束增粗为主，上述表现可相互重叠[1-3]；空洞和囊腔是罕见的影像学表现，少数患者在接受放疗和化疗后，病灶内部出现坏死后可形成空洞，但初次检查主要表现为空洞或囊腔的肺内淋巴瘤极少[4]，目前国内外仅见个案报道。本研究拟分析以空洞或囊腔为主要表现的肺内淋巴瘤的影像学特征，以进一步提高医师对其影像学表现的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集 2008年1月—2018年12月解放军总医院第一医学中心经穿刺活检病理证实为肺内淋巴瘤且治疗前胸部CT 表现伴有空洞或囊腔的6例患者，其中男1例，女5例；年龄14～48 岁，平均（25±12）岁。临床症状有咳嗽、咳黄痰和白痰、胸痛、间断发热（体温37.5～38.5℃）、盗汗及颈部、腹股沟多发淋巴结肿大等，1例体重下降，1例出现皮肤红斑。实验室检查：4例白细胞计数增加、血红蛋白降低、血小板降低、C 反应蛋白升高。所有患者均无HIV 感染、糖尿病、结核等病史，其中1例有动物皮毛过敏史，3 岁时行扁桃体摘除术。

1.2 仪器及方法 患者取仰卧位，吸气末屏气后行胸部CT 扫描，采用Philips Brilliance 256 iCT 或Siemens Cardiac 64 排螺旋CT。扫描范围由肺尖至膈下3 cm。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mA 或自动毫安；常规扫描层厚5.0 mm，薄层重建层厚1.0～1.5 mm。肺窗：窗宽1600 Hu，窗位-600 Hu；纵隔窗：窗宽350 Hu，窗位35 Hu。增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇或碘普罗胺（300 mgI/mL）70～90 ml，注射流速3.5 ml/s，注射对比剂后25～30 s、60～65 s 分别行动脉期、静脉期扫描。

1.3 图像分析 由2名从事胸部CT 诊断的副主任医师对所有原始薄层图像进行评估，包括：①病变部位及分布：右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶、左肺下叶；随机分布、小叶中央型分布、支气管血管束周围分布。②数目：单发、多发病变。③内部特征：根据Fleischner 定义[5]分为空洞、囊腔型。空洞：肺实变、肿块或结节内含气体，通常厚壁（>2 mm），形态不规则；囊腔：薄壁（<2 mm）大于病灶的3/4，肺实质内圆形透亮影，间隔以正常的肺组织。④合并其他肺部、胸膜、纵隔及胸外异常：实性结节、肿块、支气管血管束增粗、胸腔积液、纵隔内淋巴结肿大、胸外淋巴结肿大及其他表现。

2 结果

2.1 影像学表现 5例肺内淋巴瘤患者CT 表现为双肺随机发分布、多发大小不等的空洞；空洞均为厚壁，张力较小，内壁光滑或呈结节状向腔内突起；形态规则或呈分叶状；边缘光滑或出现细短毛刺，部分空洞性病变周围可见磨玻璃密度影；病灶分布无倾向性，双肺均可累及（图1A、B）。1例肺内淋巴瘤患者CT表现为右肺中叶以囊腔为主的类圆形透亮影，大小约57 mm×46 mm×40 mm，囊壁不规则增厚，囊腔周围伴磨玻璃密度影，囊腔张力较高，其内可见多发线样分隔，邻近叶间胸膜轻度膨隆（图2A、B）。合并其他肺内、胸膜、纵隔及肺外异常表现情况：5例存在双肺内随机分布、大小不等的实性结节；1例伴多发磨玻璃密度结节；4例有纵隔淋巴结肿大、融合，肿大淋巴结密度均匀，未见明显坏死；3例肺内大片状肺炎样实变，其内可见空气支气管征，其中2例出现气-液平面；2例见沿支气管血管束走行的斑片影。其中2例患者在本院接受放疗后复查CT 显示：1例病灶较前明显减小、吸收，空洞壁变薄，增强扫描病灶呈不均匀强化，其内可见散在斑片状无强化区域（图1D～F）；1例病灶较前稍减小、吸收，囊腔壁变薄（图2D）。

2.2 病理学结果 6例肺内淋巴瘤中，2例为原发性肺淋巴瘤，病理类型分别为经典霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）和结外边缘区淋巴瘤（黏膜相关淋巴组织型）（图2C）；4例为继发性肺淋巴瘤，其中3例为经典霍奇金淋巴瘤（结节硬化型），1例为灰区淋巴瘤，组织学特征介于弥漫性大 B 细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间（图1C）。其中1例行多点肺部穿刺，结果显示为肺经典霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）和肺脓肿伴纤维组织增生、大量嗜酸性粒细胞浸润。免疫组化显示：经典型霍奇金淋巴瘤CD20、CD30、CD15（+），部分病例CD3、CD21（FDC）（+），Ki-67（40%～60%+）；灰区淋巴瘤CD30、PAX-5、多发性骨髓瘤致癌基因MUM-1（+），CD20 少量弱阳性，淋巴网状细胞一线标记抗体LCA、B 淋巴细胞瘤-6 基因BCL-6、CD2、CD3、CD4、CD5、CD10、CD68（-），Ki-67（70%～80%+）；结外边缘区淋巴瘤即黏膜相关淋巴组织型，浆细胞 Kappa（-）、Labda（+）、CD79a（+）、CD138（+）、B 细胞CD20（+）、CD79a（+）。

3 讨论

肺内原发淋巴瘤罕见，发病率不足 1%，以非霍奇金淋巴瘤为主，其中 70%～90%为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，起源于支气管黏膜下淋巴组织，为低度B淋巴细胞淋巴瘤[6]。肺部继发性淋巴瘤多为霍奇金淋巴瘤，5.9%～11.6%的霍奇金淋巴瘤患者发生肺部累及，以双肺累及多见[7-8]。本研究中肺部继发性淋巴瘤亦以霍奇金淋巴瘤为主，4例中3例为霍奇金淋巴瘤。肺内淋巴瘤的影像学表现多样，Jackson 等[9]将其分为4种类型：结节型、肺炎或肺泡型、支气管血管束或淋巴管型和粟粒型。多种影像学表现可重叠。肺部淋巴瘤的影像学表现可以空洞或囊腔为主，但发生率不足 1%；当年轻患者出现肺部多发厚壁空洞时应该考虑到淋巴瘤的可能，尤其是年轻女性，即使临床触诊无表浅淋巴结肿大[7,10-11]。此外，肺内空洞性病变以双肺上叶分布为著及纵隔内多发淋巴结肿大有助于诊断[12]。本组患者中，5例表现为双肺多发厚壁空洞性病变，均为年轻患者，4例为女性，4例合并纵隔淋巴结肿大、融合，与既往报道一致。本研究中淋巴瘤坏死多位于中央部，与淋巴瘤的生物学行为相符，淋巴瘤边缘的肿瘤组织会对周围的正常组织发生窃血，故肿瘤边缘发生缺血坏死的几率较小，中央区易发生缺血坏死，与既往研究相符，Jackson 等[9]研究显示，空洞性病变偶尔出现于更具侵袭性的非霍奇金淋巴瘤中，可能反映肿瘤快速生长，其内血供不足继发肿瘤组织坏死所致，坏死多位于病灶中央。本组患者中，2例治疗后复查CT 显示病灶吸收好转，因病例较少，关于空洞对淋巴瘤侵袭性及预后的判断尚需进一步收集病例进行研究。Aljehani 等[7]报道肺部原发霍奇金淋巴瘤合并感染后可形成空洞。本组患者中，1例在空洞性病变周围行多点穿刺结果提示肺内淋巴瘤及感染组织，提示空洞形成的基础可能有两种：一是肿瘤本身内部坏死经支气管排出形成；二是肺内继发感染后形成空洞。

图1 男，14 岁，肺内淋巴瘤。CT 平扫肺窗示双肺多发厚壁空洞性病变（箭），壁厚薄不均，内壁光滑，左肺上叶大片状实变伴空洞，其内可见气-液平面（A）；CT 平扫纵隔窗示纵隔及腋窝多发淋巴结肿大（星号，B）；右肺上叶病变病理镜下见纤维组织增生，伴多量淋巴浆细胞、组织细胞及少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，未见明确滤泡结构，其间可见异型细胞密集分布（箭头），细胞核大、深染，局灶坏死，病理诊断为灰区淋巴瘤（HE，×20，C）。患者放化疗后6个月复查，CT 平扫肺窗示双肺上叶空洞壁明显变薄（箭），左肺上叶实变明显缩小（D）；CT 平扫纵隔窗示左肺上叶病灶缩小，其内密度不均，左侧腋窝下淋巴结缩小（E）；增强扫描动脉期示左肺上叶病变不均匀强化，其内可见多发散在无强化低密度区（星号，F）

图2 女，48 岁，肺内淋巴瘤。CT 平扫肺窗示右肺中叶外侧段不规则囊腔，囊壁厚薄不均（A）；CT 平扫肺窗示右肺中叶外侧段不规则囊腔，囊壁厚薄不均，腔内可见多发分隔，周围可见磨玻璃密度影（箭，B）；病理结果示少许肺组织中见片状浸润的浆细胞和灶状小淋巴细胞（箭头），大部分浆细胞胞质偏淡染，部分淋巴细胞在小气道周围浸润，可疑淋巴上皮病变，未见明确滤泡结构，病理诊断为结外边缘区淋巴瘤，黏膜相关淋巴组织型（C）；化疗后6个月复查CT 平扫肺窗示右肺中叶囊腔较前缩小，囊壁较前变薄（箭，D）

囊腔表现为主的肺内淋巴瘤目前国外仅见个案报道，其病理学上多为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，影像学上难以与囊腔型肺腺癌鉴别，术前常误诊，需要依靠组织病理学检查进行鉴别。Noguchi 等[2]报道，CT 表现为多发薄壁囊腔的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤常见于淋巴细胞间质性肺炎或滤泡性细支气管炎患者，这类患者常伴自身免疫性疾病，最常见于干燥综合征、类风湿性关节炎，是黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的危险因素。本组1例患者CT 表现以肺部单发囊腔为主伴磨玻璃影，组织穿刺证实为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，但该患者无自身免疫性疾病史，与既往研究不符[2]；既往报道的多为多发囊腔性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；单发囊腔性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤未见报道，是否与自身免疫疾病有关尚需更多研究证实。

肺内空洞或囊腔为主的淋巴瘤需与肺内多发空洞性疾病相鉴别，包括感染性病变及非感染性病变。感染性病变包括继发性肺结核、真菌感染、肺脓肿等，其临床相关症状通常相对较重。①继发性肺结核多好发于双肺上叶尖后段及下叶背段，周围可见“卫星灶”及支气管播散征象。②真菌感染患者的发病年龄较淋巴瘤大，有发热、糖尿病、肾功能障碍等病史，影像学表现为双肺多发空洞，可形成“空气新月征”，有助于鉴别。③肺脓肿患者临床症状重，发热、咳大量黄痰，白细胞计数较高；影像学多表现为厚壁空洞，其内可见气-液平面。非感染性病变主要有肉芽肿性多血管炎，常有上呼吸道、肺部、肾脏损害三联征；胞浆型抗中性粒细胞抗体 C-ANCA 呈阳性；影像学上可有鼻窦黏膜增厚、双肺支气管血管束周围多发空洞性病变[13]。肺内空洞或囊腔为主的淋巴瘤的影像学表现无特异性，与其他疾病空洞性病变鉴别困难，尤其是囊腔为主的肺淋巴瘤与囊腔型肺腺癌难以鉴别，需经病理组织学加以鉴别；本研究中囊腔为主的肺淋巴瘤患者术前亦被误诊为肺腺癌。

伴发空洞或囊腔的肺内淋巴瘤极罕见，出现以下情况时需要考虑肺内淋巴瘤的可能：①20～40 岁年轻患者，尤其是年轻女性，有长期免疫力降低的病史；无感染症状，临床触诊可扪及多发表浅淋巴结肿大；②CT 上出现双肺厚壁空洞性病变，以双肺上叶分布为著，伴有实变、结节、肺门及纵隔多发淋巴结肿大、脾大等征象。