自拟保元止痛方联合温针灸治疗寒凝心脉型真心痛的临床观察

詹根龙 郑云华

（浙江省衢化医院，浙江 衢化 324004）

中医学认为真心痛是由“胸痹”发展而来的严重病证，并以剧烈而持久的胸骨后疼痛为主要特点［1]，相当于现代医学中所述之不稳定型心绞痛（UAP），作为一种急性冠状动脉综合征（ACS），其病理特点是以完全或不完全的闭塞性血栓为发病基础，因此其病情一般会介于稳定型心绞痛（SAP）与急性心肌梗死（AMI）之间，其发病率一般可占到患有ACS总人数的45%～50%，若不经过积极治疗极易发展为AMI［2-3]。现阶段西医临床治疗一般是以抗凝、抗炎、扩冠等药物为首要治疗手段，虽然多数UAP患者临床症状可得到一定程度的缓解，但仍会有36%左右的UAP患者会在未来的1年内出现由于不稳定斑块脱落而造成的不良心血管事件［4-5]。近年来随着中医药研究的逐步深入，其临床应用范围也日益广泛，且在治疗UAP时也取得了较为满意的疗效，基于以上多种原因，笔者开展了自拟保元止痛中药颗粒剂联合温针灸疗法治疗寒凝心脉型真心痛疗效观察的研究。本研究依据UAP产生的机理并结合中医学，进一步探究此种疗法的可行性及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参考《实用内科学（第 15版）》［6]以及《不稳定型心绞痛-非 ST段抬高心肌梗死患者管理指南》［7]对于UAP的诊断标准；中医诊断标准参考《中医内科学（第 2 版）》［1]对于寒凝心脉型真心痛的诊断标准。2）纳入标准：切合于相应的诊断及辨证标准；呈持续性胸骨后疼痛＞20 min，且能够缓解；入院时经心电图显示在静息状态下，出现2个及以上导联ST段下移＞0.1 mV，处于发作期时，显示有一过性ST段改变，处于缓解期时，显示ST段的缺血情况得到改善或T波倒置的情况出现假性正常化；入院时经冠脉造影或CT检查显示，有1支及以上的冠状动脉或其主要部分发生狭窄，且狭窄程度＞50%；年龄在18周岁以上，且生命体征稳定；近1周内未服用可影响实验结果的药物；本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均自愿加入本项临床试验。3）排除标准：虽有胸痛表现，但是由于心脏神经官能症、反流性食管炎、肋间神经痛等疾病而继发性发生者；近1个月内发生AMI或其他ACS者；血压不能得到有效控制（≥180/110 mmHg）或疑似可能出现主动脉夹层者；患者的心功能分级（NYHA 分级［8]）在Ⅲ级或Ⅳ级者；有先天性心脏类疾病或经过搭桥手术者；合并有明显的精神状态异常者；合并有严重的其他系统功能障碍者；过敏性体质或多种药物过敏者；未按医嘱完成全部疗程治疗或所需收集的资料不全而影响疗效或安全性判定者。

1.2 临床资料 选取2016年4月至2018年3月就诊于本院的UAP患者共计74例，按照随机数字表法分为联合组与基础组各37例，两组患者性别、年龄、病程、疼痛分级（Braunwald 分级［9]）、危险因素等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 1）基础组：全组病例均参照《2014年美国心脏协会/美国心脏病学院关于非ST段抬高急性冠脉综合征患者治疗指南》［10-11]进行西医常规药物治疗，其中包括：（1）单硝酸异山梨酯片［由鲁南贝特制药有限公司生产，国药准字H10940039]口服，20 mg/次，每日2次；（2）盐酸曲美他嗪片［由施维雅（天津）制药有限公司生产，国药准字H20055465]口服，20 mg/次，每日3次；（3）阿司匹林肠溶片［由拜耳医药保健有限公司生产，国药准字 H20120236]口服，100 mg/次，每日1次；（4）硫酸氢氯吡格雷片［由赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，国药准字J20130083]口服，75 mg/次，每日1次；（5）阿托伐他汀钙片［由辉瑞制药有限公司生产，国药准字 H20051407]口服，20 mg/次，每日 1次；（6）酒石酸美托洛尔片［由阿斯利康制药有限公司生产，国药准字 H32025391]口服，25 mg/次，每日 2 次。 2）联合组：在除基础组的治疗外，给予患者增加自拟保元止痛中药颗粒剂联合温针灸疗法。（1）自拟保元止痛中药颗粒剂 （均由四川新绿色科技发展有限公司提供），组成：桂枝 3 g，细辛 2 g，干姜 2 g，丹参 1 g，延胡索 2 g，白芍 2 g，当归 2 g，人参 1 g，黄芪 2 g，三七 1 g，甘草1 g。用法：将上述中药颗粒剂加入5 mL水中进行搅拌混合后吞服，早晚各1次。（2）温针灸疗法：穴位选择以内关穴、郄门穴、阴郄穴、膻中穴为主穴，以心俞穴、厥阴俞穴、命门穴为辅穴。针刺方法：内关、郄门、阴郄穴均直刺0.5寸，膻中穴斜刺0.3寸，心俞穴、厥阴俞穴斜刺0.5寸，命门穴直刺1寸。同时在心俞穴、厥阴俞穴、命门穴上加用艾绒柱，以患者自觉有温热感为宜，每次20 min，每日1次。两组患者均以7 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标及疗效评定 1）观察指标：（1）血清心肌酶谱检查：其中包括肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌钙蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（Mb）。（2）血清炎性细胞因子检查：其中包括干扰素-γ（INF-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-4（IL-4）。 （3）UAP发作及药物用量的情况：其中包括每周发作频率、每次持续时间、每周硝酸甘油用量。2）临床疗效判定标准［12-13]。显效：心绞痛的症状消失或明显缓解，心电图ST段下降部分恢复正常或抬高程度＞0.1 mV，且证候的总积分减少≥70%。有效：心绞痛的症状有所缓解，心电图ST段下降程度减少0.05～0.1 mV或倒置的T波变浅程度超过50%，且证候的总积分减少≥30%。无效：心绞痛的症状未见缓解，心电图亦未见改善，且证候的总积分减少＜30%。加重：心绞痛症状及心电图较治疗前均有加重，且证候的总积分减少＜0。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时间段血清心肌酶谱各项指标的比较 见表2。两组患者治疗第1、第3疗程cTnⅠ、cTnT、CKMB、Mb较治疗前改善明显。两组完成第2疗程与第3疗程的治疗后，联合组患者的改善程度均优于基础组患者（P＜0.05）。

表2 两组各时间段血清心肌酶谱各项指标的比较（μg/L，±s）

表2 两组各时间段血清心肌酶谱各项指标的比较（μg/L，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与基础组同时期比较，△P＜0.05。下同

cTnⅠ cTnT CK-MB Mb 28.34±10.27 11.28±2.92 38.84±9.34 152.56±19.52 20.78±7.36 9.11±2.26 28.47±7.26 110.13±13.69 13.51±3.27* 6.73±2.27* 18.15±4.34* 67.31±10.62*第 3 疗程 5.13±1.34*△ 4.43±1.52*△ 7.65±2.82*△ 24.87±6.57*△基础组 治疗前 27.93±10.56 10.97±2.58 39.37±9.57 150.37±20.35（n＝37）第 1疗程 21.38±7.87 9.57±2.26 30.12±7.83 112.84±14.54第 2疗程 15.32±4.19* 8.12±2.73* 20.86±5.47* 75.53±11.93*第 3疗程 8.41±2.12* 6.13±1.69* 11.67±3.15* 37.57±8.82*组别 时间联合组 治疗前（n＝37）第 1疗程第2疗程

2.2 两组各时间段血清炎性细胞因子指标的比较见表3。两组患者治疗第2、第3疗程INF-γ、TNF-α、IL-2较治疗前明显降低。完成第2疗程与第3疗程的治疗后，联合组患者的改善程度均要优于基础组患者（P＜0.05），但在IL-4的比较上，两组存在的差异并无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组各时间段血清炎性细胞因子指标的比较（ng/L，±s）

表3 两组各时间段血清炎性细胞因子指标的比较（ng/L，±s）

INF-γ TNF-α IL-2 IL-4 18.42±3.29 4.84±1.31 31.81±6.19 11.83±2.72 14.31±2.47 3.96±1.12 25.13±5.16 11.12±2.83 10.23±1.92* 3.03±0.87* 18.42±4.18* 10.23±2.16第 3 疗程 6.37±1.78*△ 2.14±0.56*△ 11.73±2.63*△ 9.74±1.41基础组 治疗前 17.98±3.64 4.64±1.52 32.17±6.23 12.25±2.85（n＝37）第 1 疗程 15.77±2.82 4.05±1.14 27.35±5.75 11.48±3.07第 2 疗程 13.51±2.79* 3.42±0.94* 23.34±4.17* 10.85±2.57*第 3 疗程 11.37±2.26* 2.82±0.63* 18.79±3.29* 10.48±2.93*组别 时间联合组 治疗前（n＝37）第 1 疗程第2疗程

2.3 两组治疗前后UAP发作及药物用量情况的比较见表4。在发作频率、持续时间、硝酸甘油用量这几方面，与治疗前相比，联合组患者有较大幅度的改善（P＜0.01），而基础组患者只有一定幅度的改善（P＜0.05）；而在经过全部疗程的治疗后，联合组UAP发作及药物用量情况的改善程度亦要明显优于基础组患者 （P＜0.05）。

表4 两组治疗前后UAP发作及药物用量情况比较（±s）

表4 两组治疗前后UAP发作及药物用量情况比较（±s）

组 别 时 间 硝酸甘油用量（g/周）发作频率（次/周） 持续时间（min/次）联合组 治疗前 17.74±3.15（n＝37） 治疗后 4.28±0.85*△基础组 治疗前 18.34±2.96 8.83±2.24 10.16±2.15 3.12±1.57*△ 3.72±1.83*△9.18±3.03 9.95±2.04（n＝37） 治疗后 8.46±1.39*5.52±1.39* 6.48±1.78*

2.4 两组经治疗后临床疗效的比较 见表5。经全部疗程的治疗后，在总有效率方面，联合组患者与基础组患者相比，有明显的提高（P＜0.05）；在显效例数方面，联合组患者与基础组患者相比，亦有明显的提高（P＜0.05）。

表5 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

“真心痛”之病名最早见载于《灵枢·厥论》之中，并已经对其做出了较为详尽的论述，与“胸痹”基本相同。同时历代医籍对于本病的记录也较为丰富，如《金匮要略》《圣济总录·胸痹门》《玉机微义·心痛》等，现代中医学多受其影响，根据病因的不同将其分为多种证型进行论治，其中以寒凝心脉型真心痛最为常见，其病机主要是由于寒凝气滞，血瘀痰浊，阻闭心脉，气机不通而发为本病［1]。而笔者认为，一般在临床中的多数真心痛患者，在其发病前均存在素体亏虚、阳气不足、脉络空虚的情况，因此其发病机制一般均是以本虚为发病基础，标实为发病条件，内外因素相互纠结而成，所以不会表现为单纯的虚证或实证，一般是以本虚标实之证最为多见，因此其治法应遵循“标本兼治”的原则，从扶正与祛邪这两方面共同着手进行论治。

现代医学研究发现，心肌的损伤情况是诊断UAP与判断预后的首要客观指标之一，对于UAP有着较为重要的临床意义，因此cTnⅠ、cTnT、CK-MB、Mb等因子的水平作为心肌酶谱的重要指标，以其较好的敏感性与特异性，在临床中已经逐步替代其他几种指标，使临床医师可以及时准确地判断UAP的病情变化，从而能够增加早期发现疾病向AMI发展的趋势，以降低患者的风险程度［14]。同时现代医学研究发现，多种炎性细胞因子均在整个UAP的发病过程中起到不可忽视的作用，并参与到血栓的形成过程之中，而INF-γ与IL-2作为调节机体细胞免疫的因子，IL-4作为调节机体体液免疫的因子，两者的漂移状态亦是导致斑块破裂，发生 AMI的关键［15]。

自拟保元止痛中药颗粒剂在组成上，以桂枝为君药，本品辛散温通，有温通经脉、散寒止痛之效，既能助心阳通血脉，又可止悸动，且其中含有的桂皮油与桂皮醛等成分，能够起到抑菌、强心、镇痛等作用。再辅以细辛与干姜，以达温经散寒之效，共助君药温通血脉之能；丹参与延胡索，以达理气、活血、止痛之效；白芍与当归，以达养血合营之效，同时可制约诸药燥烈之性太过而伤及阴血；人参与黄芪，以达补益心气之效；最后再配伍三七与甘草，既可防止诸药活血之力太过而致出血，又可调和诸药峻烈之性；诸药配合共奏温补心阳、散寒通脉、益气活血、化瘀止痛之能［16]。在温针灸疗法的穴位选择上，内关与郄门均属于手厥阴心包经，两穴配合以治心胸烦闷与心痛，而阴郄与膻中，远近相配功调心气，再辅以心俞、厥阴俞、命门3穴，以达温经祛寒、通络止痛之效，诸穴配合共奏调心气、温心阳、祛寒湿、止痹痛之功［17]。同时现代医学研究发现，温针灸疗法不仅可以达到普通针刺疗法的穴位刺激作用，还可以通过置于其上的艾柱来达到温补与温通的作用［18]。

在治疗效果上，联合组患者所采用的新型治疗方式，不论是从两组患者不同疗程的心肌酶谱与炎性细胞因子临床指标水平的比较结果分析，还是从两组患者的UAP发作与药物用量情况的比较结果分析，抑或是从两组患者的临床疗效的比较结果分析，在治疗UAP时均更为快速且有效，充分证明了此种治疗方式在临床应用时的价值。同时中药颗粒剂相较于普通中药煎煮汤剂来说，还具有使用方便快捷的优势，对于急症患者的治疗更显重要，但也存在着诸如药量难以把握、刺法灸法种类繁多、中药药物化学成分复杂等问题，尚需进一步研究。