岭南部分地区流感病例临床特点及中医证型聚类分析研究

刘玉，谢纬，贾丹，张小瑾，祝庆华，陈生

(深圳市中医院/广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518003)

流行性感冒(简称流感)是感染流感病毒后引起的急性呼吸道传染性疾病，主要通过咳嗽和打喷嚏等飞沫传播，在20世纪的4次流感大流行中有3次始发于我国[1-3]，给国家经济和人民健康都造成了极大负担。且西药抗病毒药物存在耐药性和极大的不良反应。流感属于中医学“外感热病”范畴，岭南地区气候比较潮湿炎热，流感尤为常见、多发。中医药治疗流感具有一定的临床优势，总结流感的中医临床证候特点对了解流感的临床特点及指导临床用药均具有重要意义。本研究回顾性分析总结了流感患者的临床特点和中医四诊要素，采用聚类分析方法分析岭南部分地区流感患者证型分布情况，为制定中医治疗流感的临床诊疗方案提供依据。

1 研究方案

1.1 研究对象

2016年3月—2018年9月在深圳市中医院呼吸科门诊、急诊及住院部就诊治疗的流感患者，共113例。

1.2 西医诊断标准

参照国家卫生计生委发布的《流行性感冒诊疗方案(2018版)》制定[1]。1)流行病学史:在南方的冬春季和夏季，单位或地区集中出现大量上呼吸道感染患者，或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。2)临床表现:通常表现为急起高热(腋下体温)39℃、头痛、肌痛和全身不适，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等症；少数病例伴有呕吐、腹痛和腹泻等消化道症状；外周血象白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加。3)病原学检查：流感病毒抗原检测(快速诊断试剂盒检测)阳性。

1.3 纳入标准

符合流感西医诊断标准；年龄12～70岁；发病在72 h以内。

1.4 排除标准

就诊时已经使用过抗生素和中药制剂；就诊患者的年龄>70岁，<12岁；怀孕以及哺乳期女性；合并严重的肝肾、心脑疾患和造血系统疾病以及精神病患者。

2 数据采集和分析

由两名研究者采用回顾性研究方法检索2016年3月—2018年9月的门诊和住院病历，对检索结果互相核对后，根据纳入、排除标准筛选进入研究的流感病例。应用SPSS16.0软件建立数据库，一名研究者数据录入完毕后，另一名研究者进行数据复核。

录入数据库的主要信息有：患者性别、年龄、发病时间、病原学检查分型、临床症状和生命体征、中医四诊信息、诊疗经过及用药记录等相关信息，重点鉴别提取中医四诊信息，包括：发热、恶寒、恶风、咳嗽、咯痰、喷嚏、鼻塞、流涕、汗出、无汗、头晕、头痛、咽干、咽痛、大小便、舌脉以及身体酸痛、腹痛、恶心欲吐等。

统计学处理：研究采用SPSS16.0软件进行统计分析。应用描述性统计方法分析患者的一般性资料，其中计量资料用均数或中位数表示，计数资料用频率表示；以中医四诊信息资料为变量，采用分层聚类法进行样本聚类分析，应用的聚类方法包括组内联接、组间联接、Ward最小方差法等，归纳中医证型的分布情况，并根据中医理论对结果进行解释和总结规律。P≤0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料

113例流感样病例中，男性59例，女性54例。患者最小年龄13岁，最大年龄70岁，年龄(38±15.67)岁。流感病毒抗原检测显示甲型流感病毒阳性者为78例，乙型流感病毒阳性者为35例。流感病毒感染发病的高峰期在3～8个月，其余季节呈散发状。

3.2 流感病患者四诊资料的频数统计

采用频数统计分析113例患者的症状，剔除发生频率≤5%的症状(即发生频数<6)以及无辨证意义的症状，结果见表1～3。

表1 113例流感患者呼吸症状频数分布

表2 113例流感患者其他症状频数分布

表3 113例流感患者舌脉频数分布

3.3 113例流感患者四诊资料的聚类分析结果

将中医四诊资料作为变量进行样本聚类分析，采用组内联接的聚类方法反复的探索，分别聚为2～10类，最后发现聚为4类的证型分类最恰当，与理论分型结果的一致性较高。聚类结果为：第1类39例，占34.51%；第2类32例，占28.32%；第3类27例，占23.89%；第4类15例，占13.27%。把各聚类类型中的中医四诊信息指标频数进行二次归一，对频数百分比>40%的四诊指标计算权重，通过症状在证型中占的权重，即可确定该证型的主要症状。见表4、图1。

表4 各证型分布[例(%)]

图1 各证型所占百分比柱状图

3.3.1 第1类证型的主要症状及权重

从表5可知，第1类证型包含的主要症状有：发热、恶风、咽痛、咽干、咳嗽、鼻塞,舌淡红、舌苔薄黄,脉浮或脉浮数。对应的中医证型为外感风热证。

3.3.2 第2类主要症状及权重

从表6可知，第2类证型包含的主要症状有：发热、恶风、咽干、咳嗽、鼻塞、神倦乏力、纳差、口渴,舌淡红、舌苔黄腻,脉浮或脉浮数。对应的中医证型为外感风热夹湿证。

表5 第1类证型的主要症状及权重

表6 第2类证型的主要症状及权重

3.3.3 第3类主要症状及权重

从表7可知，第3类证型包含的主要症状有：发热、咽痛、咽干、咳嗽、咯痰(色黄)、神倦乏力、纳差、口渴、肌肉酸痛,舌红、舌苔黄腻。对应的中医证型为热毒袭肺证。

表7 第3类证型的主要症状及权重

3.3.4 第4类主要症状及权重

从表8可知，第4类证型所包含的主要症状有：发热、咽痛、咽干、咳嗽、鼻塞、流涕(色青)、恶寒、肌肉酸痛,脉浮数,舌淡红、舌苔薄黄。对应的中医证型为外感风寒化热证。

表8 第4类证型的主要症状及权重

综上所述，纳入本次研究的113例流感病例经聚类分析可得到4个证型：外感风热证39例，外感风热夹湿证32例，热毒袭肺证27例，外感风寒化热证15例。

4 讨论

中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所对2016—2017年中国大陆地区流感暴发疫情监测结果分析表明，流感发病具有明显的季节性,冬春季为疫情报告的高峰期,流感暴发的高发地区是我国的南方地区[4]。流行病学调查显示，我国虽然发病率等同发达国家，但病死率较发达国家高[5]。流感的病程较普通感冒时间长，一般患者会在1～2周康复，但部分患者可能发生严重的并发症，如肺炎等，进而产生致命性的影响[6]。美国亚特兰大疾病防控中心对2016—2017年全美流感疫苗防控效果监测的研究显示，流感疫苗可对门诊患者的各种流感进行适度的保护，但相比流感乙型病毒，流感疫苗对H3N2的作用要相对差一些[7]。疫苗免疫原性及临床效果也受到年龄、之前疫苗接种史、病毒种类及亚型以及疫苗类型的影响[8-11]。新型的抗病毒药物奥司他韦对流感具有较好的治疗效果，但也存在服用后易出现胃肠道不适的不良反应。目前临床上尚缺乏对流感疗效非常确定且副作用及不良反应非常少的的特异性的治疗药物，针对流感的致病特点及严重的危害性，运用中医或西医的有效手段降低流感的发病率是目前临床关注的热点[12]。流感有传染性强，易于流行，症状相似等特点，属中医学的“瘟疫”范畴，如《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”临床研究表明，中药具有一定的抗病毒效果，中药清瘟汤联合西药对甲流的总有效率可达93.3%[13]。

聚类分析是一种探索性的数理分析手段，通过将相似的研究对象归类、对数据自身规律进行分类，进而从客观数据中挖掘其自然类别，极大的降低了数据处理时的主观性。将聚类分析引入中医证型研究，具有很好的可行性及科学性[14-15]。基于循证的临床研究表明，清热解毒中成药[16]、热毒宁注射液[17]均对流感具有良好的临床效果。中医学优越的疗效是以辨证论治为基础，分析岭南流感的临床证型，有助于更好的指导临床用药。

本研究采用聚类分析的方法，对我院呼吸科收治的113例流感患者的中医症候要素进行收集建库，通过聚类分析，共提炼出岭南地区流感患者的4个基本证型，分别为外感风热证、外感风热夹湿证、热毒袭肺证和外感风寒化热证。此聚类分析研究结果与中医关于风热温病的部分经典理论非常吻合，流感样病例患者疾病初发时多以外感风热证和外感风寒证为主，岭南多湿热气候，外感风热患者则易与外在湿气结合而转化为外感风热夹湿证；外感风寒未得及时宣散祛除则郁而热化，兼以时令及地域之湿气趁机体虚弱之际相加而成为湿热兼夹之证。由此可见，流感多兼时令六淫之邪，正如清代戴天章《广瘟疫论》中论述瘟疫可兼寒、兼风、兼暑。

本研究所依托单位为深圳市中医院呼吸科的病房及门诊病人，收治患者多为深圳及附近东莞及惠州地区，这些地区均属岭南地区，气候以湿热为主，清代叶天士在《温热论》中这样论述湿热结合侵袭人体致病的过程：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。因此，深圳及周边岭南地区流感患者的临床症状多以发热、肌肉酸痛、脘痞乏力、舌苔黄腻等风热外袭及湿阻的表现。本研究中聚类分析结果显示挟湿邪病例有32例，占本次纳入113例病例的28.31%，这与既往的相关研究结果有一定相似性。尹燕耀等[18]对90例甲型H1N1流感患者的中医证候分布规律进行分析，结果显示流感初起，常为风热犯卫，证型多以表寒里热夹湿为主。黄增婵等[19]对岭南地区流感病例中医证型的研究结果显示，风热夹湿证最为多见。李际强等[20]回顾分析发现，岭南甲型流感的中医证候，以外感风寒化热挟湿证、外感风热挟湿证为主。因此，在既往相关文献研究的基础上，结合本临床研究结果，在诊治岭南流感时，可酌用疏风清热、清热解毒、疏风散寒等治法，同时应注意结合当地气候湿热的特点适当兼用祛湿之法。