基于网络考试平台以病例为基础的临床考试系统应用研究

陈 嵬，于 宏，杨 清

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

目前国内各医学院校针对临床实习阶段医学生的理论知识考核仍然采用传统的纸笔考试模式，受制于教学资源和教学设备，已经不能满足当前我国高等医学院校学生数量的快速增长以及人才培养的需要。

随着计算机技术、数据库技术、互联网技术的发展以及多媒体技术日益完善和应用的普及，临床病例信息已进入数字化时代，为考试方式的改革提供了条件[1]。在医学教育发达的国家，如美国，临床医学考试基本上是以网络考试替代了传统的纸笔考试。最具代表性的临床医学考试如USMLE，都是通过网络考试平台进行的。目前我国基于网络平台的临床考试仍处于初始阶段，相关题库建设及研究尚不完善，因此我们依托医院信息管理系统（Hospital Information System，HIS）和医院网络教学与考试平台，开展了基于网络考试平台以病例为基础的临床考试新模式与传统考试模式的对比研究。

1 对象与方法

本研究以2017年在我院进行临床实习的100期七年制临床医学专业本科生4个班共129人为研究对象。将其中两个班63人作为传统纸笔组，另两个班66人作为网络平台组，采用基于网络考试平台以病例为基础的临床考试。两组学生平时理论课考试成绩无显著性差异（P＜0.05）。

传统纸笔组由各相关教研室命题，网络平台组由我院设计、建设的基于网络平台以病例为基础的临床考试系统命题，试卷期望难度要求控制在0.75，区分度D≥0.3，题型均为客观题。测试试题主要涉及内科、外科、妇科、儿科，各科试题分数分别为25分，总计100分。在考查考生以合理的临床思维制订诊治方案的能力的同时，分析两种考试方式的差别。使用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析。

2 结果

2.1 两种考试方式试卷平均成绩、标准差、难度与区分度

我院既往出科理论考试由相关教研室负责命题，以纸笔方式答卷，评分后由各教研室存档；2015年开始改用基于网络考试平台的临床考试，由学院教务部统一指导各教研室以临床实际病例为基础命题、录入题库，并由教务部统一组织学生进行考核、存档。

本次考核中网络平台组平均成绩为（73.70±13.67）分，传统纸笔组平均成绩为（90.68±5.87）分。两组考试成绩存在显著性差异（t=-9.244，P=0.000），网络平台组平均成绩明显低于传统纸笔组。

网络平台组标准差明显高于传统纸笔组，说明网络平台组成绩离散程度高于传统纸笔组，学生成绩分化程度较好。

我们使用以下公式计算相关试题难度及区分度：难度P=平均分值/满分值；区分度D=（27%高分组平均分值-27%低分组平均分值）÷满分值。网络平台组试题难度P=0.74，D=0.32；传统纸笔组试题难度P=0.91，D=0.14。针对临床实习阶段本科生出科考试，我们认为，网络平台组试题难度适中，有较好的区分度；而传统纸笔组试题难度明显偏低，区分度较差。

2.2 网络平台组各科平均分数、难度及区分度情况

网络平台组内科考试平均成绩为（18.03±3.65）分，难度P=0.72，区分度 D=0.32；外科平均成绩为（19.12±3.65）分，难度P=0.76，区分度D=0.35；妇科平均成绩为（19.23±3.50）分，难度P=0.77，区分度D=0.33；儿科平均成绩为（17.29±3.31）分，难度P=0.69，区分度D=0.30。各学科平均成绩之间无显著性差异（P＞0.05）；内科、外科、妇科试题难度基本与预期难度相符合，儿科试题难度略大；各学科试题区分度均能达到设计预期。说明网络平台组试卷各方面参数基本稳定，能满足考试要求。

2.3 两种考试方式知识点覆盖情况

网络平台组试题覆盖各学科知识点共91个，传统纸笔组覆盖各学科知识点共76个（见表1），网络平台组试题覆盖知识点数量高于传统纸笔组。

表1 两种考试方式知识点覆盖情况（个）

3 讨论

3.1 传统纸笔考试存在的主要问题

目前国内各医学院校仍主要采用传统的纸笔考试模式对学生进行考核，存在如下问题：（1）题库试题陈旧，不能与最新临床诊治进展同步。在2018年度国家本科教学检查中就曾有专家提出我院既往传统出科考试存在“多次出科考试试卷题目雷同”的问题。（2）通常由授课教师出题，不能满足考教分离的要求；同时教师临床、科研等工作压力较大，出题通常不能全面考虑试题难度及知识点覆盖面等要求。（3）考试题目多以文字形式出现，表现形式简单，提供信息量不足，难以反映真实的临床情境。（4）考试耗费大量的纸张，印刷成本高，大量增加监考和判卷等人力成本[2]；并且存在考试前试题泄漏，考试中学生舞弊，考试后评价不公平等现象，甚至出现考务事故。（5）试卷评判和分析耗时费力，难以对试题和成绩进行客观分析，对教、学两方面的反馈和促进作用有限。

3.2 基于临床病例的试题库及网络考试平台的优势

通过对比研究发现，利用网络信息技术搭建的网络考试平台和以临床病例为基础的试题库是解决纸笔考试存在问题的有效途径。

3.2.1 网络考试平台的功能及优势 科学建设的网络考试平台包括用户管理、试题管理、题库管理等模块，可实现快速组卷、网络在线考试、学生复习自测及试卷分析反馈四大功能。（1）快速组卷功能：考试管理部门根据考纲需要，可以方便、快速地通过网络考试平台进行组卷，使考试题目在知识点、难度、区分度、题型分布方面更加科学合理[2]；实现考教分离，避免由授课

教师出题，减少试题泄漏的机会[3]。（2）网络在线考试功能：可以采用包括图片、音频及视频等信息的试题，使考试更加贴近临床，不仅可以检测学生的理论水平，也可以考核学生人文关怀等综合素质[3]。（3）学生复习自测功能：学生可以在学习期间利用网络考试平台自行组卷，检验自己对课程知识的掌握情况，检测自己知识体系的缺陷和不足并加以纠正和弥补[3]。（4）试卷分析反馈功能：平台在考试后可自动生成试卷分析，如试题难度、区分度和离散趋势等，评定试卷的质量是否客观、全面；可提供个人及群体成绩分析，给予学生、教师反馈[2-4]，使考试过程形成闭环管理，实现以考促学，以考促教，明确学生对知识点的掌握情况，同时也可以作为评价授课教师授课质量和教学效果的依据之一。

3.2.2 基于临床病例的新型试题库在考核中的优势 网络考试平台是载体，而新型病例题库则是内核[5]。我院已基本建设形成了覆盖内、外、妇、儿等主要学科的，科学合理、题量充足、形式多样的试题库，为充分体现网络考试平台优势提供了重要保证。（1）新型试题信息量大，包括图片题（黑白图片如X光片、CT、MRI等，彩色图片如病理图片、内镜图片、超声图片等），音频题（如心音等）和视频题（如特殊体位、步态等），弥补了传统考试只能用文字描述的不足和缺陷。（2）新型试题更加注重考查学生临床综合分析和处理实际问题能力，而非仅仅考查记忆能力，所有试题都是从临床实际病例中提炼出来并加以优化的，使之更具有典型性和代表性，应用视频的新型试题还可以考查学生的临床思维和人文素质，以此为导向，可以引导学生在平时的学习和实习中更注重临床思维的培养和临床能力的训练与提高，为培养具有岗位胜任力的优秀医学生提供了平台。（3）新型试题还包括英文试题，并以美国执业医师资格考试（USMLE）为参考，为培养国际化的高端医学人才提供了良好的学习环境。

4 结语

随着信息化技术和网络技术的发展，网络考试平台功能必将越来越强大，应用网络考试平台考试的经验也会更加丰富，开发具有自主知识产权的以临床病例为基础的网络考试系统及使用，使临床医学网络考试常态化将是高等医学院校考试方式的发展趋势。目前，我国临床执业医师分阶段考试正在改革和实证研究中，基于网络平台以临床病例为基础的考试必将成为未来考查学生临床实践能力的主要方式之一。