水气合剂超声造影在女性尿道憩室诊治中的意义

温 馨，梁天才，杜 江，李 浩，彭显月，李永忠，梁国标，沈 宏

(1.遵义医科大学附属医院泌尿外科，贵州遵义 563000；2.四川大学华西医院超声科，四川成都 610000；3.四川大学华西医院泌尿外科,四川成都 610000)

女性尿道憩室是女性较罕见的一种疾病，临床症状和表现多不太典型，容易被忽视和误诊。自2008年至今我们共收治女性尿道憩室8例，均使用水气合剂超声造影确诊并通过手术治疗获得完全治愈。本文对女性尿道憩室的临床特点、诊断和手术治疗方法进行讨论，并进行相关文献复习。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组8例女性患者，年龄33～50岁，平均42岁，病程4 d～30年。临床表现有排尿后尿道口漏尿(4例)、腹压增加和行走时偶有漏尿(2例)、尿频尿急尿痛(2例)、尿道口流脓(2例)、尿道口占位(1例)、会阴部疼痛(1例)，合并尿路感染2例。体格检查发现：阴道前壁均触及囊性占位，2～5 cm不等，挤压时均有液体从尿道外口流出，其中1例触痛。入院前6例被误诊，分别诊断为尿失禁、泌尿系感染、尿道旁腺囊肿、尿道口囊肿和尿道旁脓肿。

1.2 诊断方法结合患者临床表现和体格检查，采用通过阴道B超引导下尿道注水、注气造影确诊为尿道憩室，具体方法如下：患者取截石位，会阴消毒铺巾。细导尿管插入尿道，阴道插入超声探头。50 mL注射器抽取水和空气的混合液沿导尿管注入尿道，超声可见水和气泡经尿道憩室口进入憩室(图1)。

1.3 治疗方法全部患者均行经阴道尿道憩室切除术。在阴道前壁近囊肿处倒U形切口切开阴道前壁，切开尿道球海绵体肌，分离尿道和憩室，切除憩室，憩室尿道开口处可吸收线缝扎。术中寻找并缝扎憩室口是关键，如难以发现憩室口时，在切除憩室后，可经导尿管向尿道内注水，此时可见水从憩室口喷出，此时再对憩室口予以精确缝扎，之后缝合各层至阴道前壁(图2)。术后病理均确诊为憩室。

图1 超声显示注入的水和气泡经尿道憩室口进入憩室

图2 尿道憩室术前、术中及术后所见

A：术前；B：术中切开阴道前壁及憩室壁，经导尿管向尿道内注水，可见水从憩室口喷出；C：术后。

2 结 果

8例患者手术均获得成功，术后1 d进食，术后7 d拔除导尿管，拔管后未再出现尿道口肿胀和漏尿。随访1～2年憩室均无复发，也未见并发症发生。

3 讨 论

尿道憩室是指位于尿道周围并与尿道相通的囊性病变，在普通人群中发病率约为3%[1]。多发生于30～70岁女性，目前该病按病因可分为：①先天性尿道憩室：泌尿生殖窦结合处胚胎期链接不完善；胚胎期苗勒管、中肾管退化不全；②后天性尿道憩室：反复尿道感染引起尿道旁腺开口扩张；尿道旁囊肿扩大旁破坏尿道壁；医源性检查治疗损伤尿道；分娩时尿道损伤。在解剖上，先天性尿道憩室,憩室壁一般都有完整的尿道肌层组织，而后天性尿道憩室一般无尿道肌层组织[2-3]。

尿道憩室由于部位隐蔽、临床表现多样且不典型，容易误诊或漏诊。大多数患者表现为尿频、尿急、尿痛、尿失禁和尿潴留等非特异性症状；极少数患者有典型症状，即尿道憩室三联症：排尿困难、性交困难以及排尿后淋漓不尽感[4]。本组资料中尿道憩室的三联征也不明显，其中一半患者存在排尿后尿道口漏尿的症状，这也是女性尿道憩室的典型症状，对此类患者需高度警惕本病。尿道憩室常引起女性反复的泌尿系感染，本组患者中亦有2例合并泌尿系感染，对于长期反复发生泌尿系感染的女性患者而病因未明时，应考虑本病。本组资料中2例表现为下尿路症状：尿频、尿急、尿痛，虽然不是女性尿道憩室的典型症状，但有研究发现在持续性下尿路症状的患者中尿道憩室的发病率高达40%[1]。提示反复存在的尿频、尿急和尿痛也是诊断尿道憩室的重要线索，需要进一步做详细的体格检查和影像学检查以确诊。

相关研究显示，女性尿道憩室从出现症状到确诊平均(24.0±5.6)月[5]。本组资料中最长确诊时间为30年，作为延迟诊断的结果，患者可能会遇到一些并发症，如反复尿路感染、结石形成甚至癌变等[6]。为防止并发症发生、缩短确诊时间，对该病的认识亟需提高。而对该病的诊断有一定的难度，需要与尿道肉阜、阴道平滑肌瘤、阴道黏膜脱垂、巴氏腺囊肿等病相鉴别[7]，并且其主要症状和泌尿系感染的尿路刺激症状相似[4]。体格检查方面，REEVES等[8]在8年内对89例女性尿道憩室的研究中显示，阴道前壁包块是最常见症状。本组患者阴道前壁均触及囊性占位，挤压时均有液体从尿道外口流出，这是尿道憩室的典型体征。

除临床表现和体格检查外，可用于诊断尿道憩室的方法较多，包括膀胱镜、超声、排泄性膀胱尿道造影、双气囊导尿管尿道造影以及MRI等，但没有一种是完全可靠的[1，6，9-10]。排泄性膀胱尿道造影与尿道充盈状态相关，且其敏感性仅为44.0%～66.7%[11]。而双气囊导尿管尿道造影虽其敏感度在84%～96%，但由于患者可能感到不适，故常常难以满意地进行该造影[9]。且这两种检查难以窥见憩室内情况，加之均需暴露在射线下，已很少使用。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在诊断尿道憩室中敏感性较高，甚至被认为是诊断尿道憩室的金标准[6]。但其也存在局限性,在CHUNG等[10]研究中，76例尿道憩室切除术患者中行MRI检查的有41例，误诊和漏诊各3例，2例有憩室内肿瘤而MRI未发现，2例MRI与术中解剖差异大造成术前评估错位术中抉择困难，其出错率达24.4%。

超声是一种便捷、无创、价格低廉且无射线暴露的检查手段，其中经阴道超声检查是女性尿道憩室的常用检查方法。其优势在于可明确憩室的位置、大小、数目，超声多普勒还可见憩室壁、憩室内分隔、肿物血流等情况。但超声无法确认憩室口的数目、位置，且难以鉴别憩室和尿道周围囊性病变。在本文中，我们在阴道超声基础上采用了一种新的诊断方法，即在阴道超声引导下尿道注水、注气造影确诊尿道憩室，通过超声影像可以清晰见到水和气泡混合物经尿道憩室口进入憩室。这种方法增加了超声检查的特异性，使其缺点得以避免。全组患者均通过该法得到确诊。且尿道憩室不但得到确诊，同时通过观察气泡的流动也清楚地见到了憩室口的方向，这对下一步的手术治疗具有重要的指导意义。我们认为，该方法对诊断尿道憩室不仅可靠，而且安全、无创、经济，同时患者也无明显不适，值得临床推广应用。

在治疗上，经尿道憩室切除术、经阴道憩室切除术及电灼术等均可治疗尿道憩室，其中经阴道憩室切除术被认为是最有效的治疗手段[12]。本组患者均采用经阴道尿道憩室切除术。术中完整切除憩室，寻找并缝扎憩室口是防止本病术后复发及并发症发生的关键。当憩室周围有粘连难以完整切除时，可以分块切除憩室。切开阴道前壁及憩室壁后，若难以发现憩室口时，可经导尿管向尿道内注水，此时可见水从憩室口喷出，如此便可轻易找到憩室口。此方法可完全缝扎憩室口，防止漏扎等情况，本组患者经此法手术治疗后，随访1～2年均无复发及并发症。