单孔与标准后腹腔镜肾切除术治疗无功能积水肾的对比研究

吴中华,刘同族,王行环,徐友明

(1.武汉大学中南医院泌尿外科，湖北武汉 430071；2.武警湖北总队医院泌尿外科，湖北武汉 430061)

单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是目前微创泌尿外科发展的热点之一。为了探讨单孔后腹腔镜下肾切除术治疗无功能积水肾的可行性、有效性、安全性及技术要点，我们回顾性分析了2014年7月至2016年10月分别用单孔后腹腔镜和标准后腹腔镜肾切除术治疗巨大积水无功能肾的42例患者资料，并进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料42例巨大积水无功能肾患者，其中肾盂、输尿管结石35例，肾盂输尿管连接部狭窄7例。因腰部胀痛不适、腹部肿块或体检B超发现就诊，B超、CT均提示患侧巨大肾积水、肾皮质菲薄，患肾皮质最厚处<0.5 cm，其中边界抵达盆腔者4例，余均超过中线，静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)患肾均不显影，肾脏放射性核素检查(emission computed tomography，ECT)积水肾脏肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR) 0～8 mL/min，对侧肾功能未见明显异常。血肌酐(serum creatinine,Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)均正常。单孔组20例，标准组22例，两组患者的性别、年龄、体质指数(body mass index,BMI)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法均采用腹膜后入路，气管插管全身麻醉，健侧卧位，抬高腰桥，常规消毒铺巾。单孔组：于腋中线髂嵴上缘3 cm下作2.5 cm横切口，血管钳撑开肌层、腰背筋膜，手指进入腹膜后腔，紧贴腹壁稍作分离，置入自制气囊，充气500～600 mL建立腹膜后间隙。置入单孔三通道套管(杭州康友公司)，腹腔镜通道直径为10 mm，另外2个操作通道直径为5 mm，必要时其中一个通道可转换为10 mm。置入10 mm 30° LESS专用加长腹腔镜(杭州好克公司)，使用预弯、加长腹腔镜器械和普通腹腔镜器械完成操作，参见我们前期报道的文献[1-3]。CO2气腹压力维持13～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。清理腹膜外脂肪，仔细辨认腰大肌、肾周筋膜及腹膜反折，纵行切开肾周筋膜，暴露重度积水肾脏，充分游离肾脏后，在肾脏皮质薄弱处刺破，吸尽肾内积水，扩大空间，找到输尿管，夹闭输尿管并离断，有结石者一并取出结石。完全游离肾脏及充分显露肾蒂后，用Hem-o-lok分别结扎并切断肾动静脉，取出标本，放置引流管，逐层缝合切口。标准组：标准腹腔镜3个套管分别位于12肋缘下腋后线(10 mm套管)、腋前线(5 mm套管)以及髂嵴上缘1 cm处(10 mm套管)。建立腹膜后间隙和肾切除手术操作步骤同单孔组。

1.3 观察指标观察两组的术中出血量、手术时间、术后肠道恢复时间、术后引流量、术后住院天数、手术并发症、术后疼痛和术后切口长度等指标。其中，术后疼痛评估采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS，0～10分)。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，无增加辅助套管，无中转开放手术，术中、术后无大出血、腹腔脏器损伤等并发症。单孔组患者的手术时间较标准组长(t=2.034，P=0.049)，但术后疼痛和切口长度明显优于标准组(t=3.893，P=0.000；t=7.682，P=0.000)。两组患者术中出血量、术后肠道恢复时间、术后引流量、术后住院天数等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组患者围手术期指标比较

3 讨 论

小儿肾积水超过24 h尿液总量或成人肾积水容量大于1 000 mL，称为巨大肾积水。巨大肾积水患者多因慢性梗阻或先天性肾盂输尿管连接部狭窄(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)引起，临床症状隐蔽，易导致该侧肾功能丧失。一般认为肾皮质厚度<0.5 cm，患侧肾功能<10%，肾功能基本不能恢复。本组 42例经B超、IVP、CT及ECT检查确诊达到切肾标准。在过去的20多年，腔镜技术得到快速发展，标准腹腔镜下巨大积水肾切除术因出血少、创伤小、恢复快，已成为巨大积水肾切除的首选术式[4-5]。近年来，随着技术的进步和器械的改进，单孔腹腔镜手术已在泌尿外科临床得到广泛应用，几乎涵盖了各种泌尿系统腹腔镜手术[6-10]。泌尿外科LESS手术可经腹腔或经后腹腔路径，前者操作空间大，术后脐部伤口隐蔽，但对腹腔有干扰；后者路径短，操作目标直接，对腹腔脏器干扰少，但空间小，操作难度增加。

LESS根治性肾切除、活体供肾切除术的报道较多[11]，因术中需要扩大切口取出标本，故KALLIDONIS等[12]认为LESS更适合单纯性肾切除术，特别是无功能积水肾切除术，标本取出无需扩大切口，微创、美容效果更佳。后腹腔LESS无功能积水肾切除术报道鲜见。RYU等[13]报道14例后腹腔LESS手术，采用自制单孔套管和可弯器械完成，仅1例为单纯性肾切除术。CHUEH等[14]采用Gel Port和标准腹腔镜器械完成了8例后腹腔LESS肾切除术，其中7例为无功能积水肾，1例为肾肿瘤患者。在与标准腹腔镜的对比研究中，KIM等[15]比较了小儿的经腹LESS、经后腹腔LESS及标准腹腔镜单纯性肾切除术各11例，结果显示3组在手术时间、术中出血量及住院时间上无显著差别。TUGCU等[16]报道了一项前瞻性随机对照研究，14例LESS单纯性肾切除，13例标准腹腔镜肾切除术，结果显示两组手术时间、术中失血、住院时间无明显差异，而LESS组术后疼痛、术后美容满意度优于标准组。

本研究结果与以上国外的研究结论类似，但单孔组手术时间略长。LESS手术的所有器械均经同一通道进入体内，失去了器械操作的三角关系，几乎成平行关系，导致器械在体内、体外相互碰撞干扰[17-18]，手术难度增加，故本研究的单孔组手术时间较标准组略长，但术中出血量较标准组并没有明显增多。国外多采用可弯器械或带关节器械，以便拉大器械间距离，减少相互干扰，但这些器械的操作和把控有一定难度，而且其设计适用于大空间、长路径的经脐腹腔途径，并不适合在后腹腔狭小空间中使用[19]。因此，我们采用易于操作的预弯器械和普通腹腔镜器械配合完成手术，而且所用的预弯器械比传统腹腔镜器械长约5 cm，可有效避免操作器械的体外碰撞。同时采用LESS专用加长腹腔镜。该镜较传统腹腔镜长20 cm，且光纤与镜体并非垂直90°，而呈斜形45°向后，可有效解决镜体光纤与操作器械的体外碰撞与干扰。目前国外采用的单孔多通道套管如Tri Port、Quad Port、Gel Port、AirSeal等多为一次性使用产品且价格昂贵，在我国临床应用受限[6]，我们采用国产单孔多通道套管，为医用橡胶材质，可重复使用，价格适中，且气密性好，可塑性强，术中可随双手器械的操作产生一定程度的拉伸变形，增加了通道平面的操作直径，减轻了操作器械的制约。单孔后腹腔手术操作难度较标准后腹腔手术明显加大，术者应具备丰富的标准腹腔镜手术经验，手术适应证需严格把握，体型肥胖患者、复杂的重建手术会增加LESS手术难度和不确定性[1]，本组LESS手术均顺利完成，无严重并发症出现，与严格选择合适病例不无关系。

重度肾积水患者后腹腔操作空间明显缩小，进一步增加了单孔腹腔镜手术难度，我们采用先游离部分肾脏后，在肾皮质菲薄处戳孔，吸除肾内积水，从而扩大后腹腔空间，保证后腹腔的手术操作空间，钳取囊样肾脏后再进一步游离肾脏及肾蒂，可降低手术难度和缩短手术时间。而且吸除积水后患肾组织体积明显缩小亦有利于经较小的穿刺通道取出，本组LESS所选病例均未扩大切口，术后切口长度约2.5 cm，充分体现了LESS微创和美容的优势。但吸除肾内积水时应注意采用分次放液，以免一次性吸除肾积水过多，导致后腹腔压力骤降，出现回心血量不足，引起心肺功能不全。输尿管要游离到不扩张处，合并结石者一并去除。

本组20例单孔后腹腔镜手术与22例标准后腹腔镜手术相比，除手术时间略长于标准组外(P=0.049)，在术中出血量、术后肠道恢复时间、术后引流量、术后住院时间等方面差异均无统计学意义(P均>0.05)，但在切口长度和术后疼痛方面优于标准组(P<0.05)。由此可见，在选择合适病例前提下，单孔法后腹腔镜无功能肾切除术能达到标准后腹腔镜相同的手术效果，该术式安全可行，且具有微创和美容优势。由于本研究属于回顾性分析，样本量偏小，且缺乏长期随访结果，因此后续仍需进一步研究完善。