后腹腔镜下肾实质切开取石术的有效性及安全性

王 敏，刘修恒，陈志远

(武汉大学人民医院泌尿外科，湖北武汉 430060)

泌尿系结石在泌尿外科住院患者中居首位[1]，肾结石是泌尿外科常见疾病之一。目前，绝大部分肾结石可以通过体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术或输尿管软镜等微创方式得到治疗[2-3]；但是，开放性或者腹腔镜肾实质切开取石术仍是一些特殊类型的肾结石的重要治疗手段[4-9]，并且具有更高的清石率。随着腹腔镜技术在泌尿外科中的发展，腹腔镜技术已广泛应用于泌尿系肿瘤、结石和先天畸形的治疗，2018欧洲泌尿外科指南建议接受开放取石的患者都可以先尝试行腹腔镜手术。本文对2014年1月至2017年12月在我院泌尿外科收治的16例接受后腹腔镜下肾实质切开取石术的患者的临床资料进行回顾性分析，探讨该术式治疗复杂性肾结石的有效性及安全性，为肾结石的治疗选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 患者基本资料收集2014年1月至2017年12月在我院泌尿外科收治的16例接受后腹腔镜下肾实质切开取石术的患者的临床资料。本组共16例，其中男10例，女6例；年龄32～65岁，平均(46.6±8.2)岁。其中肾盏结石合并肾盏重度积水8例，马蹄肾合并肾结石1例，肾脏手术后肾实质内结石2例，肾盏憩室结石4例，经皮肾镜取石术史1例。结石大小1.5～3.0 cm，单发、多发或铸型结石。具体见图1。

图1 手术前后肾结石患者影像学资料

A1、A2：肾盏结石并肾盏重度积水术前、术后复查片；B1、B2：马蹄肾肾盂结石术前片、术后复查片；C1、C2：肾实质内结石术前片、术后复查片；D1、D2：肾盏憩室结石术前片、术后复查片。

1.2 辅助检查所有病例术前均行泌尿系彩超和CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)检查，分析肾结石的大小、部位、积水程度、肾皮质的厚度以及跟周围脏器和血管的关系，评估手术可行性及难度、术中是否行肾动脉阻断。实验室检查包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血生化等。

1.3 手术方法手术前常规留置导尿管，采用健侧卧位90°。均采用经腹膜后入路，分别于患者腋中线髂脊上、腋后线肋缘下和腋前线平脐置入TROCAR，建立后腹膜腔人工气腹，清除腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，先沿腰大肌游离出输尿管上段(图2A)，再分离出肾动脉(图2B)，准确定位结石的部位，用超声刀沿肾纤维膜游离出病变部位，根据肾实质厚度决定是否行肾动脉阻断，选取肾实质最薄处作为切开部位，超声刀切开肾实质并取出结石(图2C)，顺行留置双J管(图2D)，对于重度肾盏积水患者，切除部分菲薄的肾皮质(图2E)，用3-0可吸收线缝合集合系统，2-0可吸收线缝合肾实质切口(图2F)。留置肾周引流管和导尿管引流，术后复查KUB观察结石清除情况。

图2 手术视频截图

A：游离输尿管；B：游离肾动脉；C：切开肾实质取出结石；D：顺行留置双J管；E：切除部分菲薄的肾皮质；F：2-0可吸收线缝合肾实质切口。

2 结 果

16例手术均顺利完成，无中转开放手术，其中5例患者术中顺行留置输尿管内支架管；2例肾实质内结石患者行术中肾动脉阻断，热缺血时间分别为22、28 min，其余患者术中均未行肾动脉阻断；手术时间65～156 min，中位数为124 min；术中出血量20～160 mL，中位数为60 mL，无输血发生；术后肾周引流管留置时间4～7 d，6～8 d拔除导尿管；手术后住院时间为6～9 d；结石清除率为93.75%(15/16)；术后无尿漏发生；术后感染2例出现发热，最高体温39 ℃，给予加强抗感染2 d后体温恢复正常。

3 讨 论

肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一。近年来，随着微创技术的迅速发展，体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术或输尿管软镜碎石已经成为治疗绝大多数肾结石的首选治疗方法。开放手术在肾结石的治疗中运用很少，但是，开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值，其适应证包括：体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术或输尿管软镜碎石术存在禁忌证；体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术或输尿管软镜碎石术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需要开放手术处理；存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。而且，对于一些特殊类型的肾结石，微创治疗仍有它的局限性，例如体积较大的鹿角型铸形结石、结石伴有严重的尿路感染、结石伴多发肾囊肿、肾盏憩室结石、肾脏手术后肾实质内结石、肾盂输尿管连接部狭窄或马蹄肾等畸形合并结石等，肾实质切开取石可能是这些特殊类型结石的首选治疗方式。传统的开放性肾实质切开取石术创伤大、恢复慢、术后疼痛明显、置管时间长、住院时间长。2014版中国泌尿外科指南推荐腹腔镜手术与开放手术适应证相同，如果需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜手术。

目前，国内外报道的腹腔镜下肾盂切开取石术较多见[10-11]，对腹腔镜下肾实质切开取石术少有报道。但是，随着腹腔镜技术日趋成熟，腹腔镜下肾实质切开取石术已经成为一种成熟的、微创的治疗肾结石的有效手段，具有创伤小、恢复快等优点。2003年，KAOUK等[12]首次在猪体内建立肾铸型结石模型、并成功施行腹腔镜下肾实质切开取石术，为临床实行腹腔镜下肾实质切开取石术提供理论和实践依据。2004年，DEGER等[13]首次报道了在人体成功施行腹腔镜下肾实质切开取石术治疗铸型结石，平均手术时间139 min、平均缺血时间32 min、出血量<100 mL、无输血发生、平均术后住院时间5.4 d、有3个患者需要留置双J管(3/25)。GIEDELMAN等[14]对5例不适合行经皮肾镜取石术的鹿角型肾结石患者施行腹腔镜下肾实质切开取石术，阻断肾动脉、沿Brodel线切开肾实质并成功取出结石，证明腹腔镜下肾实质切开取石术治疗肾结石安全、微创且有效。ZHOU等[15]对11例肾结石患者成功施行后腹腔镜下肾实质切开取石术，结石平均大小52 mm、平均手术时间139 min、平均热缺血时间31 min、无输血发生、清石率90.9%(10/11)。KING等[16]成功对7例患者施行机器人辅助下腹腔镜下肾实质切开取石术，平均手术时间158 min、平均热缺血时间35 min、平均失血量121 mL、平均住院时间3 d、清石率>90%。这些研究表明腹腔镜下肾实质切开取石术治疗肾结石安全有效。

本研究成功对11例患者施行了后腹腔镜下肾实质切开取石术，清石率达到93.75%，并且无严重出血和漏尿等并发症发生，经过严格筛选仅有2例患者需要行肾动脉阻断、且热缺血时间均<30 min。在治疗过程中，我们总结了经验：术前严格筛选病例，常规行CTU检查，评估结石部位、积水程度、肾皮质厚度，预估结石能否取净、术中是否需要行肾动脉阻断；术中先常规游离出上段输尿管和肾动脉，利于观察双J管位置，如果发生术中大出血，利于随时进行肾动脉阻断；准确定位结石部位，选择合理的肾实质切口，一般选择肾实质最薄弱处切开，肾盏重度积水患者一般合并盏颈口狭窄，有时需要切开盏颈口才能取出结石，取出结石后用3-0可吸收线重建盏颈口；术中根据情况留置双J管，本研究中16例患者中仅有5例患者留置双J管，但术后均无漏尿发生，建议术中用超滑导丝试探肾盂方向，尽量留置双J管引流；对于积水严重、肾皮质巨大囊性变者，切除部分肾皮质，减少肾脏扩张和降低结石复发因素；对于积水较轻者，先用3-0可吸收线缝合集合系统、再用2-0可吸收线缝合肾皮质，对于积水重、肾皮质菲薄者，直接用2-0可吸收线全层缝合也是安全有效的。

因此，我们认为对于肾盏结石合并肾盏重度积水、马蹄肾合并肾结石、肾脏手术后肾实质内结石和肾盏憩室结石这些特殊类型的肾结石，后腹腔镜下肾实质切开取石术是一种安全、有效且创伤小的治疗选择，经过严格筛选后后腹腔镜下肾实质切开取石术可以作为这些特殊类型肾结石的治疗首选。