点按手法配合拉伸训练治疗跖筋膜炎型跟痛症30例

陈祥铠 郑丰裕 张春海 郑圣安 齐永建

（北京王府中西医结合医院骨伤科，北京 102209）

跟痛症是常见足部疼痛性疾病，多发生于40～70岁人群，男性多于女性，男女比例约2∶1［1-2］。跖筋膜炎是最常见的跟痛症类型，主要临床表现为晨起时足跟部僵硬和疼痛，最初迈步时跟痛加剧，而行走数步后疼痛有所缓解，但随着行走距离或站立时间的增加，疼痛呈加剧趋势，严重影响日常生活和工作［3］。目前跖筋膜炎的治疗方法主要以保守治疗及外科手术治疗为主，因为手术治疗有一定的创伤性，并发症多，患者往往难以接受，临床运用也比较少；传统保守治疗主要包括小针刀、局部封闭等有创治疗和口服非甾体类药物治疗，均存在一定的风险及并发症。选择一种简单有效且并发症较少的纯物理治疗方法一直是广大临床医生的关注焦点。我们采用对患肢小腿后侧穴位的点按手法配合小腿后侧及足底肌筋膜拉伸训练的方法，在跖筋膜炎型跟痛症的治疗上取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2017年6月—2018年6月门诊接诊的单足跖筋膜炎型跟痛症患者60例，按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组，各30例。其中，女24例，男36例；年龄35～70岁，平均50.03岁。2组患者在年龄、性别、病程等方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 2组患者的性别、年龄、病程比较 (，例)

表1 2组患者的性别、年龄、病程比较 (，例)

组别 例数 男（例） 女（例）治疗组 30 17 13年龄（岁） 病程（月）51.43 2.57±1.33对照组 30 19 11 48.63 2.67±1.34 P值 0.792 0.175 0.817

1.2 诊断标准 严格按照《中医骨伤科学》中跟痛症的诊断标准［4］：（1）患者晨起行走时或足跟刚着力时可诱发足跟痛或导致足跟疼痛加重，稍微活动后则疼痛减轻，如果继续行走或久站则疼痛加重；（2）患者的患侧足跟部可触及明显的压痛点，压痛点多局限于跟骨负重区偏内侧方或跟骨大结节处；（3）大多数患者跟骨周围无肿胀或仅稍微肿胀；（4）病程较长者可触及跟下脂肪纤维变性所引起的条索或节块；（5）部分患者的X线侧位片可见跟骨骨刺形成。

1.3 纳入标准 （1） 符合上述跟痛症的诊断标准；（2）自愿参加本研究，并签署知情同意书；（3）年龄18～80岁，性别不限；（4）能够与研究者良好交流及遵照要求配合完成研究。

1.4 排除标准 （1）局部皮肤感染或破溃者；（2）拒绝签署知情同意书的患者；（3）其他疾病引起的足跟痛患者（如：外伤骨折、肿瘤等）；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）严重心血管疾病、精神障碍或不能配合治疗者；（6）对非甾体类药物过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 点按手法：患者俯卧位，术者对患者小腿后侧及足底进行触诊，对触及的条索状肌筋膜疼痛触发点（阿是穴） 和委中、承筋、承山、昆仑等穴位进行点按治疗（力道为患者疼痛耐受范围），每个穴位的点按时间为2 min，频率为每周2次，2周为1个疗程。小腿后侧筋膜拉伸训练：患者仰卧位，以绷带绕过足底牵拉使踝关节尽量背伸并维持小腿后侧肌筋膜张力，持续8 s后放松8 s，再循环重复这一拉伸动作，拉伸20次为1个训练单位；足底肌筋膜拉伸训练：患者取坐立位，患肢屈膝盘腿，用双手握住患侧前足足趾尽量使各足趾背伸维持足底肌筋膜有较高张力，持续8 s后放松8 s，再循环重复这一拉伸动作，拉伸20次为1个训练单位。小腿后侧及足底肌筋膜拉伸训练分别在每天睡前和起床前各进行拉伸训练1～2个单位（根据患者自身体力，每次最少各做拉伸训练1个单位），2周为1个疗程。

1.5.2 对照组 患者口服双氯芬酸钠肠溶片（扶他林，北京诺华制药有限公司生产，国药准字：H11021640）25 mg，每天3次，2周为1个疗程。

1.6 观察指标 分别记录治疗前、治疗1个疗程后下地时疼痛最疼时的视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS）。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差（）表 示，采用两独立样本间t检验进行统计学分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前2组VAS评分差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗后2组VAS评分治疗前均明显降低，具有显著性差异（P＜0.001），但治疗组VAS评分明显低于对照组，具有显著性差异（P＜0.001）（见表2）。在治疗组中所有患者的疼痛症状均得到了不同程度的缓解，无不良反应。

表2 治疗组与对照组治疗前后VAS评分比较 ()

表2 治疗组与对照组治疗前后VAS评分比较 ()

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 5.90±0.662 2.17±0.592 P值0.000对照组 30 5.67±0.711 3.17±0.592 0.000 P值 0.193 0.000

3 讨论

引起跟痛症的病因很多。王正义等［5］认为跖筋膜炎是引起本病最主要的因素。解剖生理学研究，足跟部作为主要承重部位，跖腱膜如弓弦一样连接后足和前足，在行走和负重时承受巨大的张力，长期反复超负荷张力及压力刺激，局部组织反复充血、缺氧、水肿，酸性代谢产物积聚，即发足底腱膜及足底长韧带无菌性的炎性损伤，进而组织粘连、挛缩，局部微循环障碍，最终引起跟痛症［6-7］。Jason等［8］通过三维有限元模型研究发现，随着跟腱施加的应力不断增加，跖腱膜所承受的应力会成比例增加。因此，我们认为小腿后侧肌筋膜和足底筋膜长期处于高张力状态导致足底局部炎性物质堆积和局部微循环障碍是造成跖筋膜炎型跟痛症的主要原因。

在治疗跖筋膜炎型跟痛症的方法大多以改善局部微循环，缓解足底及小腿筋膜压力，消除足底筋膜无菌性炎症为主要目的。王小芃等［9］通过中药熏洗配合小针刀缓解局部肌肉紧张与痉挛治疗跟痛症取得良好疗效；盘庆东等［10］认为刃针治疗跟痛症的机理在于刃针作用在筋膜触发点上松解肌肉痉挛，促进局部血液循环，提高新陈代谢，加快局部致痛因子排泄。

肌筋膜疼痛触发点理论认为，肌筋膜疼痛触发点是位于骨骼肌肌束里的条索紧张带，这些点是一些散在且过度兴奋的应激点，当按压这些点时会产生此肌肉特征性的牵涉痛［11］。肌筋膜疼痛触发点的灭活有助于缓解肌肉的紧张和痉挛，并且改善局部循环［12-13］。中医的阿是穴概念与肌筋膜疼痛触发点相类似，中医认为阿是穴是以压痛点或病变部位或其他反应点作为施术部位的一类腧穴。跟痛症属于中医“痹证”范畴，多因年老肝肾亏虚，肾阳不足，感风、寒、湿邪，或因慢性损伤，伤及筋骨，导致气血瘀滞，寒湿阻络，不通则痛，痛则不通。委中、承筋、承山、昆仑为足太阳膀胱经上的重要穴位，是治疗小腿痉挛、腿部转筋的常用效穴［14］。研究表明，每天反复的牵拉跟腱、跖腱膜是减轻跖腱膜炎患者疼痛的最有效的方法之一［15-16］。因此，我们通过点按小腿后侧及足底阿是穴和委中、承筋、承山、昆仑等穴位可以有效的消除肌筋膜疼痛触发点，疏通经络，达到“通则不痛”的目的，配合患者的自我拉伸功能训练可以很好的缓解小腿和足底肌肉的紧张状态而改善小腿后侧肌筋膜和足底筋膜的功能，缓解局部压力，改善局部的微循环加速足底炎性物质的代谢，从而缓解足跟的疼痛症状。

总之，相对于传统有创治疗和药物治疗，通过对小腿后侧及足底穴位的点按结合患者自身的拉伸功能训练治疗跖筋膜炎型跟痛症的方法具有并发症少、治疗周期较短、治疗风险低、治疗有效率高、可复制性高等优势，且治疗方式简单无创，患者接受度高，值得临床推广。由于本试验纳入病例较少，观察周期较短，长期疗效还需进一步进行大样本、长周期随访试验验证。