“1+1+1”签约模式下社区老年高血压患者管理效果分析

曹一鸣，姚 红



“1+1+1”签约模式下社区老年高血压患者管理效果分析

曹一鸣，姚 红

上海市闵行虹桥社区卫生服务中心，上海，201103。

分析老年高血压患者在自愿签约“1+1+1”服务模式前后的管理效果，以此推进基于社区的血压有效控制。对社区内110例老年高血压患者实施“1+1+1”签约管理半年后，观察和分析患者在签约管理后生活方式的改善情况，高血压健康知识的知晓率以及血压的控制情况。对老年高血压患者实施“1+1+1”签约管理后，患者的血压明显低于管理前，两者差异具有统计学意义（<0.05）；患者血压的控制率从管理前的21.82%上升至88.18%，差别具有统计学意义（<0.05）。实施“1+1+1”签约，能够显著提高患者血压的控制率，改善患者的行为生活方式。

“1+1+1”签约；社区；老年高血压；管理效果

高血压是心脑血管疾病的首要危险因素[1-3]，高血压使老年人患脑卒中、心力衰竭、冠心病、肾衰竭等的风险增加，也增加了此类疾病的致残率和死亡率[4]。日前，在“1+1+1”签约基层卫生的政策下，家庭医生团队对老年高血压患者实施全程监控，指导及干预，以提高老年人对自身血压的有效管理。本文分析了110例老年高血压患者在签约实施血压管理的效果。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2018年5月在上海市虹桥社区责任区域内的110例高血压患者作为研究对象，其中男性患者54例，女性患者56例，年龄为60~79岁，平均68岁，病程2~10年，平均病程为5.7年。

1.2 纳入标准

①符合2010年版的《中国高血压防治指南》[5]中的诊断标准；②收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg的原发病者，排除①伴有严重心肺及肾脏等脏器疾病，②既往有痴呆及精神病史，③具有严重的认知障碍及无法进行正常交流，④无法配合随访；③自愿签约“1+1+1”管理服务模式，并告知就诊流程，落实分级诊疗制度。

1.3 方法

以责任区域为单位，依托社区卫生服务中心平台，明确工作目标，以家庭医生及家庭医生助理为组合团队，加强宣传“1+1+1”签约内容及相关事宜。主要来源以高血压患者门诊就诊以及社区慢病管理在册高血压病人群，规范引导管辖区域内高血压病患者主动签约。同时，患者根据自身情况、就诊习惯等自愿选择一家二级医院和一家三级医院签约。将自愿“1+1+1”签约的110例高血压患者实施签约健康管理：①建立规范化电子健康档案，阶段性评估患者个人健康状况及危害因素；②定期进行高血压健康知识讲座及健康知识讨论，不能与会者则随访时予以个别交代，从而加强签约患者的健康教育；③督促并监管其改善行为生活方式，养成良好的生活习惯，提倡保护因素，减少危险因素；④指导合理使用降压药物，提高患者的用药依从性；⑤对于本社区内经非药物指导及药物治疗后血压仍未达标者转至签约组合内的上级医疗机构就诊，就诊结束后仍回本社区管理；⑥定期随访，家庭医生以预约的形式每月一次进行门诊随访，不能如期门诊随访者，由家庭医生助理电话随访（特殊情况者则进行上门随访），并根据随访结果及时调整治疗方案，从而使血压达标及生活行为方式得到改善。

1.4 观察指标

①管理前后血压控制情况；②高血压相关知识知晓情况；③自我控制管理能力，养成健康的生活方式；④用药依从性；⑤签约组合内就诊依从性。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 自愿实施

“1+1+1”签约模式管理后，老年高血压患者的血压控制效果明显优于管理前，管理前后差异有统计学意义。见表1。

表1 签约管理前后血压控制情况（±s）

2.2 高血压相关知识知晓率变化

“1+1+1”签约管理后，老年人对高血压知识的知晓情况及自我管控情况明显提高，差异有统计学意义。见表2、表3。

表2 签约管理前后对高血压知识知晓情况比较[n(%)]

2.3 签约管理前后用药依从性及签约组合内就诊依从性

患者的用药依从性也较管理前有明显提高，且通过自愿签约以及签约组合内就诊的优势性，患者的组合内就诊率也得到相应的提高。见表4。

表3 签约管理前后自我管控情况比较[n(%)]

表4 签约管理前后用药及签约组合内就诊依从性[n(%)]

3 讨论

近年来随着医学模式的改变，社区家庭医生工作模式的出现及社区卫生的综合改革，大多数的老年高血压就诊率及血压控制率可在社区基层医院得到解决。即使个别血压显著升高的老年患者经二、三级医疗机构治疗，血压控制稳定后仍将回到本社区。调查发现，经过“1+1+1”签约管理后，老年高血压患者的疾病相关知识掌握率，服药依从性及血压控制率均有明显提高，生活习惯明显改善，与他人研究相符[6]。可见大多数的老年高血压患者可以在社区有效地得到干预治疗，指引就医导向，小病、慢病常见病进社区，改变看病难看病贵，同时也缓解了二三级医疗机构的就诊压力。

综上所述，针对老年高血压患者，实施“1+1+1”签约管理，不仅能提高患者的治疗依从性，改善患者的生活行为方式，有效地控制患者的血压以及降低并发症的发生率，提高患者的生存质量[7]，也能很好地迎合社区卫生综合改革，加大慢性病的社区防控与治疗，积极推进分级诊疗模式，改善就医环境，节约医疗资源，共建医患和谐。

[1] 孟秀焕. 社区健康管理对高血压并发症发生的影响[J]. 中国医药指南, 2013, 11(20):398.

[2] 安志宏. 体重与高血压相关性分析[J]. 北方药学, 2012, 9(6):87.

[3] 沈序英, 史玲, 王路昌, 等. 高血压患者全科团队式社区健康管理效果评估[J]. 中国全科医学, 2010, 13(8):873-874.

[4] 吴清. 87例老年高血压的诊治体会[J]. 中外医学研究, 2012, 10(20):118.

[5] 赵宇, 杨莉莉, 吕英慧, 等. 老年高血压患者社区治疗和管理的效果观察[J]. 中华老年医学杂志, 2013, 32(5):490-492.

[6] 俞菊花. 对老年高血压病患者实区护理干预的效果分析[J]. 当代医药论丛, 2014, 12(16):104-106.

[7] 王苹. 老年高血压患者社区健康管理效果分析[J]. 河北医药, 2012, 34(18):2846-2847.

Analysis of Management Effect of “1+1+1” Contract Mode for Elderly Hypertension Patients in Community

To analyze the management effect of elderly patients with hypertension before and after the voluntary signing of the “1+1+1” service model, so as to promote the effective control of blood pressure based on community.A total of110 elderly hypertension patients in the community under contract management for six months were observed and analyzed for the improvement of their lifestyle, knowledge of hypertension and control of blood pressure.After the “1+1+1” contract management for elderly hypertension patients, the blood pressure of the patients was significantly lower than before the management, and the difference between the two was statistically significant (<0.05). The patient’s blood pressure control rate increased from 21.82% before management to 88.18%, and the difference was statistically significant (<0.05).“1+1+1” can significantly increase the blood pressure control rate and improve the behavior and lifestyle of patients.

“1+1+1” signing; Community; Hypertension in the elderly; Management effectiveness

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201902022

曹一鸣（1979—），女，上海人，本科，主治医师，主要从事全科医学工作，3402455264@qq.com。

2018-12-22。