胱抑素C在脓毒症相关的急性肾损伤中的诊断价值

叶照伟 蔡立华 沈利汉

广东省东莞市人民医院重症医学科，广东东莞 523059

急性损伤（AKI）是脓毒症常见并发症，脓毒症患者合并AKI 的发病率约为45%左右，死亡率可达70%。目前临床诊断AKI 主要依靠血肌酐（Scr）变化情况，但其易于受到患者的年龄、饮食结构等因素影响，因此其在AKI 的早期诊断中特异性及敏感性不足。因此，迫切寻找一种更为敏感的肾损伤早期预测指标，对早期识别肾损伤及改善预后具有重大意义。近年来，有研究显示[1]，胱抑素C（Cys-C）可较好的反映早期肾损伤。为此，本研究中通过对以往临床资料总结分析，探讨Cys-C 对脓毒症合并AKI 患者的诊断价值，现报道如下。

表1 两组患者SCr及Cys-C不同时间点水平比较（±s）

表1 两组患者SCr及Cys-C不同时间点水平比较（±s）

SCr（μmol/L） Cys-C（mg/L）2h 24h 48h 2h 24h 48h观察组 69.5±18.2 166.6±33.2 212.6±80.3 1.21±0.26 1.62±0.35 2.15±0.73对照组 71.2±15.3 71.5±14.5 81.6±14.3 0.73±0.05 0.73±0.06 0.74±0.08 t两组间比较 -0.715 26.250 16.061 18.129 25.063 19.200 P组间比较 0.475 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别F观察组组内比较P观察组组内比较 203.141 0.000 92.162 0.000 F对照组组内比较P对照组组内比较 16.200 0.000 0.800 0.450

表3 Scr、Cys-C与GFR的相关性

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月～2017年11月我院接收的100 例脓毒症合并急性肾损伤患者作为观察组，患者均符合急性肾损伤及脓毒症相关诊断标准，排除既往患冠心病、高脂血症及糖尿病患者、既往有慢性肾功能不全患者、长期使用激素患者、既往患有恶性肿瘤患者、大量吸烟及饮酒等患者。观察组中，女45 例，男55 例，年龄30～85 岁，平均（57.3±2.5）岁，发生脓毒血症的原因：严重多发伤25 例，重症肺炎37 例，重症胰腺炎7 例，急性腹膜炎18 例，Ⅲ°烧伤13 例。同时选择同期在我院就诊的脓毒症患者100 例作为对照组，患者未合并急性损伤，均符合脓毒症相关诊断标准，其中女43 例，男57 例，年龄31～86 岁，平均（56.8±1.8）岁，脓毒症发生原因：严重多发伤26 例，重症肺炎35 例，重症胰腺炎6 例，急性腹膜炎19 例，Ⅲ°烧伤14例。两组患者在年龄、性别、脓毒症发生原因等一般资料上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 仪器与设备

选择Thermo Electron Corporation 生产的离心机，奥林巴斯5600 生产的全自动生化分析仪。选择上海科华生物工程股份有限公司生产的肌酐试剂盒、北京九强生物技术股份有限公司生产的血清膀胱抑素C 试剂盒。

1.3 方法

患者于入院2h、24h 及48h 时采集患者3mL 静脉血，置于枸橼酸钠真空抗凝管中，以3500r/min 速度离心5min，取上层血浆，使用胶乳免疫比浊法检测患者Cys-C 水平，采用肌氨酸氧化酶法检测患者Scr 水平。并根据公式GFR={[140-年龄）×体重（kg）]×（0.85 女性）/Scr×72}/1.73m2计算患者GFR[2]。比较患者2、24 及48h 时的SCr、Cys-C 与GFR 的相关性。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0 软件分析及处理数据，计量资料以（）表示，组间检验采用两组独立样本t检验，组内比较采用方差分析，采用Pearson相关性分析进行相关指标的相关性描述，采用ROC的灵敏性特异性对指标诊断价值进行判定，设定检验水准为0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义，。

2 结果

2.1 两组患者SCr及Cys-C不同时间点水平比较

观察组患者入科24h、48h 时Scr 水平明显高于对照组，而入院2h 比较无明显差异，而Cys-C 在上，两组患者入院2、24 及48h 比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 Cys-C与Scr的相关性

经Pearson相关性发现，Cys-C1-3 与Scr1 无相关性，Cys-C 与Scr2-3 呈正相关（均P＜0.05），见表2。

表2 Cys-C与Scr的相关性

2.3 Scr、Cys-C与GFR的相关性

血清Scr、Cys-C 与GFR 均呈负相关（P＜0.05），而Cys-C 与GFR 的相关系数较Scr 与GFR 的相关系数更高，见表3。

2.4 Scr及Cys-C特异性及敏感性比较

观察组患者Scr1 的ROC 曲线下面积为0.5，其余时间点的Scr 及Cys-C 的ROC 曲线下面积均在0.8 以上，见表4。观察组入科2h Cys-C 的AUC 约为0.815，Cys-C 的临界值为1.15mg/L，Scr 的AUC值约为0.546，临界值为110μmol/L。见图1。对各个指标的特异性及敏感性进行分析发现，两个指标的特异度及敏感度均较高，而Scr 的特异性更好，Cys-C 的敏感性更好，见表5。

图1 Scr、Cys-C 的ROC 曲线

表4 ROC曲线下面积分析结果

表5 Scr与Cys-C的特异性与敏感性结果（%）

3 讨论

脓毒症是一种具有损伤性的全身炎症反应，由各种致病性微生物进入人体而引起。临床发病率较高，病情进展迅速，可在短时间内出现急性肾损伤，具有较高的死亡率。其中脓毒血症合并急性肾损伤因其发病率及死亡率均较高，越来越受到世界卫生组织的关注。脓毒症患者并发AKI 的机制复杂，主要有以下几方面[3-5]：（1）肾脏血流灌注的减少。脓毒症休克可引起血管阻力下降，血管充盈不足，使神经体液调节机制改变，并激活交感神经系统，导致全身血流的重新分布，引起心输血量增加，而肾脏对血管收缩物质反应增加，导致其血流供应减少，进而出现肾前性急性肾损伤的发生；（2）炎性介质与内毒素的影响。脓毒症时可导致内毒素的释放，引起血管内皮细胞、中性粒细胞等大量炎性细胞的免疫应答反应，导致炎症介质的释放产生“瀑布效应”，引发肾性急性损伤；（3）细胞凋亡。脓毒症患者血浆中的炎性因子浓度较高，可肾小球血管内皮细胞及肾小管上皮细胞的凋亡，形成微血管，下调肾小球滤过率，进而导致AKI 的发生；（4）其他因素。遗传易感性可使炎症反应加重，引发器官功能障碍，使患者死亡的风险增加。临床对急性肾损伤主要采用尿量和肌酐变化进行诊断，但二者易受多种因素影响，随着利尿剂的广泛使用，AKI患者的尿量也不一定减少，故用尿量变化来对AKI进行诊断是不准确的[6-8]。而由于肾脏的贮备功能较强大，当肾小球部分受损时，余留肾单位也可对肌酐进行有效清除，因而血肌酐浓度无明显改变，当Scr 开始升高时，脓毒症患者肾脏的损伤已超过50%，因此血肌酐无法有效判断早期肾脏损害[9-10]。

Cys-C 是反映肾小球滤过率较为理想的指标，其几乎全部经肾小球滤过膜滤过而清除，不受年龄、性别、膳食结构等影响，且研究表明[11-13]，其能比肌酐早1～2d 提示急性肾损伤，与GFR 的相关性较肌酐与GFR 的相关性更密切，只要肾小球滤过功能出现损伤，血清内CysC 的浓度就会升高，且其水平随着肾脏损伤的加重而不断升高，对肾脏损伤较为敏感，可为早期诊断脓毒症并发肾脏损伤提供理论依据。本研究结果显示，观察组患者入院24h、48h 的Scr 检测值与三个时间点Cys-c 检测值均高于对照组患者（P＜0.05），且2h Cys-C 与24h 的Scr 呈显著相关，提示脓毒症合并AKI 患者Scr 及Cys-C 值均明显升高，但后者较Scr 更提前，能更早反映肾脏损伤，这与文献报道的结论一致[14-15]。此外，Cys-C 与Scr 均与GFR 呈显著负相关，其与GFR的相关性较Scr 与GFR 的相关性更密切，与文献报道的结论一致[16-20]，考虑原因为Cys-C 全部在肾脏被分解代谢，故其对GFR 的反映准确，而血肌酐易受临床药物、性别、饮食等因素，导致其对GFR 的反应滞后。此外，观察组患者Cys-C1-3 及Scr2-3 的ROC 曲线下面积均在0.8 以上，提示Scr 及Cys-C的诊断良好，但Cys-C1 的ROC 曲线下面积相比于Scr1 的ROC 曲线面积更大，提示Cys-C 较Scr 的敏感性高。

综上所述，脓毒症相关的急性肾损伤患者血Cys-C 水平明显升高，较Scr 可更早反映肾脏损伤，对于急性肾脏损伤的早期识别有重要意义。