公立医院平衡计分卡的构建

刘俊勇 安娜 韩斌斌

【摘 要】 自2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》后，作为医疗服务业的主要构成部分——公立医院，成为改革的重点对象。在新医改的大背景下，如何有效率地提供高质量的服务，成为公立医院面临的难题。而平衡计分卡因其考核指标的全面性和与战略挂钩的直接性备受企业青睐，国外部分医院也曾成功引入平衡计分卡解决医院管理的问题。以河南省肿瘤医院为例，详细描述了中国情景下公立医院构建平衡计分卡的过程，分析了构建过程中的经验和问题，并总结了公立医院引入平衡计分卡的十个步骤，希望能为其他医院提供参考。

【关键词】 平衡计分卡; 战略地图; 公立医院

【中图分类号】 F234.3  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2019）09-0087-10

一、背景

按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]。《意见》[1]提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。历史沿革下，公立医院集中了最全面、最优质的医疗资源，是国家医疗卫生体系的主导力量，因此也必然应在我国卫生事业发展中树立表率。然而，公立医院作为事业单位，其体制较企业而言更为僵化，管理效率也有待提升，更严重的是基于财政预算体系的公立医院仅着眼于财务收支平衡。自2009年医疗改革明确了医药卫生事业改革的方向，到2015年，国务院办公厅下发多项医改文件，公立医院成为改革的重点对象，原有追求规模和数量的模式，已然无法承担新经济形势下的使命。

新医改向公立医院提出了严峻挑战，尤其是对于部分省市级公立医院来说，一方面医疗服务价格调整，严控医疗费用增长，建立国家基本药物制度，医药分开，破除以药养医机制，取消药品加成。同时医疗保险范围扩大，严格把关封顶费用。另一方面，随着基本医疗全面覆盖城乡居民，分级就诊措施落地，部分普通、慢性疾病的病患将被强制性下放，省市级公立医院将主攻重症难症，患者数量及结构的变动势必会造成公立医院的收入总额和收入成本结构的变动，这对公立医院的日常运营维护及成本控制提出了更高要求。

二、理论基础：平衡计分卡

20世纪90年代，卡普兰和诺顿探求一种方法以解决困扰全球企业的评价问题，他们发现多数企业所采用的绩效评价系统和20世纪初早期工业巨头运用的绩效评价系统并无较大差异，这些绩效评价系统几乎完全依赖财务指标，对现代组织所面临的挑战毫无准备。于是二人于1992年创造性地提出平衡计分卡的概念，围绕财务、顾客、内部流程、学习与成长这四个显著不同但又相互联系的维度设置指标对企业进行评价[2]。这一管理工具的重要贡献是将组织想要实现的目标与实现这些目标的动因相结合，基于这种因果关系构建组织使用的战略地图[3]。

平衡计分卡作为战略执行的工具，包含如下环节：首先应确定组织的战略主题，根据战略主题制定相应的战略目标，然后将战略目标细化分解为战略指标，为了量化战略指标;应设立目标值，并以目标值为努力的方向，制定行動方案;最后将行动方案量化为预算。“平衡”这一概念尤为重要，主要体现在五个方面：财务与非财务指标的平衡;组织内部指标与外部指标的平衡;滞后指标与领先指标的平衡;长期指标与短期指标的平衡;结果性指标与动因性指标的平衡。

先前的研究已经证明了实施平衡计分卡的绩效评价模式有助于提升组织绩效。如Hoque et al.[4]通过对澳大利亚66家制造企业的研究发现，平衡计分卡的使用与绩效之间存在显著的正相关，且在大型企业或具有高成长潜力的企业中表现更加明显。Van der Stede et al.[5]认为使用平衡计分卡这类多层级指标系统对组织业绩进行评价，可以激发出员工的工作热情，以创造更多的价值。

卡普兰与诺顿强调平衡计分卡同样适用于非营利组织，但在运用的过程中需要对各项指标进行适当的修改[3]。对于非营利组织，经济效益并不是首要考虑的因素，组织更多地关注自身使命的实现和社会责任及社会影响。平衡计分卡这一管理会计工具已经在国外非营利组织尤其是医疗服务领域获得广泛应用及认可，如美国杜克儿童医院、巴基斯坦阿迦汗大学附属医院、加拿大安大略医疗系统、英国国家医疗服务体系等。实践证明利用平衡计分卡这一工具对医疗领域的组织进行绩效管理和战略管控有助于提升医院竞争力，可以有效地增加医院的价值[6]。

国内将平衡计分卡运用于非营利性医疗机构的案例并不多，且大多止步于院级层面的平衡计分卡构建，科室层级的研究基本处于理论阶段，实践经验较为缺乏。

三、河南省肿瘤医院基本情况

河南省肿瘤医院筹建于1977年，现已成为国内肿瘤防治领域一所知名的大型现代化三级甲等医院，其开放床位、医疗设备、诊疗水平、人才团队等诸多方面，均居河南省专科医院首位，其组织结构见图1。

河南省肿瘤医院学科实力雄厚，在医疗器械方面进行大力投入，专门成立医疗装备部对相关器械进行管理。该院倡导“引育结合、以育为主”的人才培养理念，先后与美国、中国台湾等国家和地区的诊疗机构开展协作项目，充分利用国外先进的技术和经验。目前河南省肿瘤医院面临药品加成被废除后收入来源减少的问题和响应党中央号召作为医疗体系主导中坚力量提升服务质量的挑战，以“患者首选，美好家园”为愿景，以“建设国家肿瘤区域医疗中心”为目标。鉴于此，该医院面对的问题主要是如何一体化实现成本管控、效率强化和品牌效应建立。

四、案例描述

平衡计分卡在医疗领域绩效管理方面逐渐受到关注，较为适合指导医院进行转型。河南省肿瘤医院考虑运用平衡计分卡来解决医院绩效管理体系建设所面临的困境。

（一）前期准备与讨论方法

河南省肿瘤医院平衡计分卡体系的构建通过行动学习的形式开展，“行动学习”一词的概念和应用方法最早出现于Revans的书中，行动学习是指一个团体解决现实问题以实现个人和组织共同成长的方法。该方法使得各级员工参与体系的设计和调整，能够提高员工的接受度，也有助于平衡计分卡体系的成功落地。在行动学习正式开始前，需进行如下准备工作：

1.向院方参会人员灌输行动学习的方法及平衡计分卡知识

2.将院方共72名参会的中层管理者以多元化为原则分成六个小组。

3.采购研讨会相关用品如白板、马克笔、便利贴、A4纸、无痕胶等，便于以分组讨论的方式布置会场。

整个行动学习的讨论流程如图2所示，各小组针对战略主题进行讨论，根据战略主题设定战略目标并绘制战略地图，设计用于衡量目标完成程度的战略指标，各部门对指标进行认领并编制指标字典、行动方案。至此医院层级的平衡计分卡体系基本构建完毕，各科室需要以此为基础制定部门级平衡计分卡。

（二）构建院级平衡计分卡

1.确定战略主题并归类

在新医改的影响下，河南省肿瘤医院应如何提升经营业绩，实现其成为国家肿瘤区域医疗中心和患者首选医院这一战略目标和愿景？针对这一问题，院方管理者最终确定了两个关注点：成本效率以及品牌影响力。前者影响单位就诊人次的经济效益，后者决定了服务对象总量。行动学习以该问题为导向，制定了一体化实现成本控制、效率强化、品牌影响力提升的战略总目标，并展开了关于医院层面战略主题的讨论，如图3所示。

按照平衡计分卡的四个维度，六个行动学习小组经过充分的讨论后共提出59项战略主题，删除重复并合并相关条目后共计28项。经院长及总会计师讨论后决定选取其中提出次数较多且具有战略导向意义的11条作为院级平衡计分卡的战略主题（图3），该结果取得参会人员一致同意，并且考虑到公立医院提供服务的特殊性以及河南省肿瘤医院的特点，院方将卡普兰原平衡计分卡模型中四个维度的名称及位置进行了相应调整，将患者及协作方（客户层面）放在首位，强调公立医院以患者为核心的理念，凸显其为社会提供医疗服务的职能。与一般企业追求利益最大化不同，公立医院并不过分追逐盈利，财务方面考虑更多的是如何达到收支平衡略有盈余。因此在设计平衡计分卡时将财务作为基石置于底层，体现出公立医院的公益性。

2.确定战略目标

基于这11项战略主题，医院开始了关于战略目标的行动学习讨论。首先，由各讨论组针对每项主题，提出战略目标，六个小组共形成了251项战略目标。之后，所有行动学习参与者对这251条战略目标进行筛选提炼，去除表述不明确，重要度低或无法量化的目标，将其中多次出现、表意相近、重要度较高的战略目标提炼出来，共形成32项战略目标。专家组又对这32条目标进行了逐一点评。最后，小组成员根据专家的建议，对目标进行再次讨论，对其内涵、数量、名称等进行了优化，最终在11个战略主题下形成了16项战略目标，每个战略主题均由1—3个战略目标进行阐释。

3.形成战略地图

在平衡计分卡中，卡普兰提出“不能衡量的，就无法管理”。作为平衡计分卡的发展和升华，在战略地图中，他再次创造性地提出了“不能描述的，就无法管理”。平衡计分卡只是一个基本的框架，作为战略实施的指导仍显不足。而战略地图增加了细节层，可以改善战略的清晰性并突出重点。院级战略地图如图4所示。

4.确定相关指标

根据上一部分中对河南省肿瘤医院平衡计分卡战略主题、战略目标的设计和确立，各小组集思广益并将提出的60项考核指标进行集中分类，本着“考核指标可量化、可操作、易取得”的原则，提炼至44项。最终经院领导讨论确定了覆盖到医院科学管理各个方面的共计32项考核指标，如患者满意度、药占比、业务收入增长率等。

5.平衡计分卡指标认領

没有量化就没有管理，在完成平衡计分卡战略指标的设计后，河南省肿瘤医院初步搭建起了符合医院独特院情、适应医改政策、具有前瞻性的战略框架，实现了战略目标与医院运营管理的无缝对接。考核指标设计完成后，还需要分配到各个职能部室后才能建立起目标责任机制。各职能部室负责人与相应主管院级领导进行讨论后对各项考核指标进行认领，认领采取举牌打分的形式。5分表示将由该科室对此项考核指标全权负责，即成为该项指标的第一责任人;3分表示该科室将密切配合全权负责科室并在之后建立部门级平衡计分卡时进行相应设计以支持指标目标值的实现;1分表示该科室将配合相关工作的开展和实施。每个指标都由举“5”的部门认领，如果有两个以上的部门都举“5”，则经过协商或院长指定牵头部门，其他部门为5.2、5.3。在大家的踊跃参与下，每个指标都顺利完成了认领。

各职能部室完成指标认领后，举牌5分和3分的科室需要建立所认领指标的指标字典并制定对应指标的行动方案和资源配置计划。指标字典及行动方案与资源配置分别如表1、表2所示。

每个指标被认领后，各个牵头部门经过与其他负责配合的部门协商，确定指标字典。指标字典需阐明该指标的定义、所属的战略主题和相应的层面、所属的目标、所属类别（滞后指标或领先指标）、数据来源、计算公式、标杆值（如历史最优、同行业最优等）、数据质量、指标现状、五年以后希望达到的目标值，并将其细化分解到2017—2021年每一年的目标之中，相应地对指标值变化趋势进行解释。为便于将目标落地，各个部门还需确定详细的行动方案。对每一个指标，都有若干套不同优先等级的行动方案与之匹配，优先等级从高到低分为ABCDE五个等级，分别对应优先级非常高、高、中、低和非常低。每一套行动方案都设置了相应的里程碑来确定方案实施的起止点，并有专门的责任人来保障方案的完成，还应明确实现各行动方案所需的资源配置，以量化的形式进行反映，并确定回报层级关系。

（三）构建科室级平衡计分卡

院级平衡计分卡为医院整体的管理改革指引了明确的方向，但用于各科室日常管理过于宽泛，且大部分指标并不涵盖在所有科室工作范围内，因此在院级平衡计分卡的基础上还应根据各科室主要工作职责相应制定科室级平衡计分卡。其中各战略目标下设指标的牵头部门和主要协作部门即5分和3分部门应在科室平衡计分卡中设计相应的战略目标或考核指标与院级平衡计分卡相统一。这一步骤的作用主要有两个：一是明确各科室管理的改革方向，使得科室人员绩效考核更加有迹可循;二是将院级平衡计分卡各指标下放到各科室，通过各科室级平衡计分卡的执行保证院级平衡计分卡的落实。河南省肿瘤医院共有25个部门科室，以护理部为例展示其科室平衡计分卡的构建过程。

1.承担院级指标综述

根据院级平衡计分卡指标的设定及分类，护理部作为5分牵头部门的指标1个，即优质护理服务达标率。在院级平衡计分卡32个指标中，护理部负责牵头和主要协作的指标共计12个，可见护理部在医院管理控制系统中起到了重要的作用。护理部也针对每一个牵头的指标按上述模板制定了相应的指标字典和行动方案，作为院级平衡计分卡的支撑性文件。

2.构建科室级平衡计分卡与战略地图（图5）

3.指标字典和行动方案

护理部针对每一个指标编制了指标字典和行动方案，明确了指标定义、负责人、数据采集方式、目标值，并对现有差距进行分析，为科室级指标目标值的实现提供解决办法，同时也保证了院级平衡计分卡指标的实现。本部分限于篇幅不再详细举例。

（四）与全面预算管理挂钩

在院级平衡计分卡和科室级平衡计分卡构建完成后，河南省肿瘤医院将其和全面预算挂钩。2018年2月医院对全面预算管理进行了重构，在2017年之前医院进行预算编制的考虑要素只有三点：任务、金额、金额标准。与此不同的是，2018年起医院按照平衡计分卡的思路重新加入了若干关键要素，从目标开始，进行职能定位，编写行动方案，继而确定金额标准，编制部门预算。为了确保预算落地，医院进行了信息化支撑，并建立指标字典、目标字典、行动方案字典、预算的字典、会计的字典等，将年度任务、目标、指标、预算、会计核算进行了系统整合，以实现每笔的钱都有原因，每笔钱都有任务。表3展示了行动方案、预算关系及协同信息表。

（五）定期进行战略回顾

2018年4月河南省肿瘤医院对此前的工作做了战略回顾。会议中，每个部门负责人首先展示战略地图、平衡计分卡、行动方案及指标完成情况;其次，汇报了第一季度开展的重点工作推动情况及指标完成情况;再次，介绍本部门的重大偏差并分析其产生原因;最后，提出对指标、指标值、行动方案的思考和建议。

通过三天的复盘，医院重新讨论开展构建平衡计分卡体系解决了哪些问题，医院的目标是否能够通过一系列闭环的行动链得到稳步推动和实现，并且评估了实施过程中哪些可以进行结构化和推广，对于没有实现的目标找原因、找差距，把经验沉淀下来。

（六）OMC管理体系

通过此次平衡计分卡体系的构建，河南省肿瘤医院创新性地提出了适合医院发展的OMC管理体系，该体系包括三大要素以及五大步骤[7]。

该体系中的三大要素为“目标（Objective）”“量化（Measure）”“协同（Cooperation）”;五大步骤为“目标”“衡量指标”“目标值”“行动方案”“预算”。即所有的事，不论是战略事项、运营事项、作业层面岗位作业书，都需要医院员工考虑以下问题：目标是什么？度量指标是什么？目标值是多少？行动方案是什么？预算是多少？将医院的问题按照OMC的逻辑考虑清楚后再行动。

五、分析与讨论

（一）成效与收获

首先，通过构建平衡计分卡体系，医院、科室、岗位层面的工作得到细致的梳理，同时也通过岗位说明书、OA等得到沉淀;其次，医院文化得到改变，部门之间的壁垒逐渐打破，彼此沟通意愿增强了，协作能力也有所提高;最后，使执行力得到提升，通过平衡计分卡体系，培养了医院员工量化的思维习惯，做事之前考虑清楚数据、衡量方法，工作任务共同承担，权责更加明确。

（二）不足与思考

通过平衡计分卡的构建，本文总结了以下几个方面的不足。首先，战略制定层面过于民主，过于民主的方式导致战略目标无法执行;其次，虽然部门之间的协同能力有一定程度的提高，但是彼此配合仍然不够;再次，在构建平衡计分卡的过程中，范围仅局限于行政职能部门，并没有涉及业务部门;最后，医院的各项基础工作规范仍然不够，运营原生态、管理经验化普遍存在。

根据构建平衡计分卡过程中遇到的问题，本文提出以下思考：第一，平衡计分卡的4个维度用于企业价值观导向非常明确的组织，逻辑性好。但是对于公立性组织而言，在运用时要重新梳理4个维度的逻辑关系，财务应该放在哪个维度？第二，平衡计分卡在实施过程中无法看清执行细节，这会影响协同的效率和整个执行力。最初，平衡计分卡的提出是为了解决美国企业的战略问题，此时西方的科学管理理念推行将近100年，每个组织、每个员工质量较高，运营水平效率非常科学，只缺少战略导向，引入战略地图、平衡计分卡非常合理有效。那么，对于本身运营不是很规范的组织，如何跳过运营谈战略。第三，平衡計分卡在战略实施方面有效果，日常运营方面也有效果，但是哪个方面效果更明显？第四，西方的管理思维、管理工具都是基于定量思维，在互联网时代的背景下，如何激活个体，使得每个个体形成量化是难以做到的，那么是否应该融入中国的哲学元素？

（三）公立医院应用平衡计分卡的十个步骤

通过梳理河南省肿瘤医院构建平衡计分卡的过程，本文总结了公立医院引入平衡计分卡的十个步骤，以期为其他医院提供参考：（1）确定战略主题;（2）确定战略目标和战略指标;（3）建立院级战略地图和平衡计分卡;（4）认领院级指标;（5）编写指标字典和行动方案;（6）编写各部门的战略地图和平衡计分卡;（7）与信息系统整合;（8）与全面预算管理、绩效管理挂钩;（9）多项工作协同;（10）定期组织战略回顾。

六、结论

自2009年医疗改革明确了医药卫生事业改革的方向后，作为医疗服务业的主要构成部分，公立医院成为改革的重点对象。我国权威数据显示，2018年全国全部公立医院已经取消药品加成，公立医院综合改革已经推广至全国338个地市，并且2018年11月10日，国家发改委发布了《关于全面深化价格机制改革的意见》，其中明确提出要深化公用事业和公共服务价格改革。巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格，加快新增医疗服务价格项目受理审核，扩大按病种、按服务单元收费的范围和数量。

我国公立医院一直作为事业单位，按照公共部门管理的方式运营，制度死板，不能有效的应对灵活多变的市场环境。在新医改的背景下，面对更严苛的资金预算，更严峻的竞争形势，更复杂的诊疗制度，如何更有效率地提供更高质量的服务，成为所有公立医院面临的难题。公立医院以往粗放型的传统运营模式无法适应新的形势，医院管理水平的提升迫在眉睫。平衡计分卡作为一项有效的管理工具，可以连接战略、预算、绩效、运营等形成闭环管理，平衡计分卡也因考核指标的全面性和与战略挂钩的直接性备受企业青睐，国外部分医院也曾成功引入平衡计分卡解决医院管理的问题。

本文以河南省肿瘤医院为例，详细描述了中国情景下公立医院构建平衡计分卡的过程，分析了构建过程中的经验和问题，为用平衡计分卡理论改善医院管控流程进行了可行性探讨与实操方式展示，最后总结了公立医院引入平衡计分卡的十個步骤，希望能够为其他医院提供借鉴与参考。

【参考文献】

[1] 中共中央国务院，关于深化医药卫生体制改革的意见[A].中发〔2009〕6号，2009.

[2] KAPLAN R S，NORTON D P.The balanced scorecard：measures that drive performance[J].Harvard Business Review，1992，70（1）：71-79.

[3] KAPLAN R S.Balanced scorecard and nonprofit organizations[Z].2002.

[4] HOQUE Z，JAMESW.Linking balanced scorecard measures to size，and market factors：Impact on organizational performance[J].Journal of Management Accounting Research，2000，12（1）：1-17.

[5] VAN D S，CHOW C W，LIN T W.Strategy，choice of performance measures，and performance[J/OL].Social Science Electronic Publishing，2006，18（1）：185-205.

[6] INAMDAR N，KAPLAN R S，BOWER M.Applying the balanced scorecard in healthcare provider organizations[J].Journal of Healthcare Management，2002，47（3）：179-195.

[7] 韩斌斌.基于OMC管理思维的支出预算编制——以河南省肿瘤医院为例[J].会计之友，2018（14）：4-7.