大株红景天联合前列地尔治疗冠心病心力衰竭的临床研究

冠心病(coronary heart disease，CHD)是以冠状动脉血管腔狭窄或阻塞为一般特征的一类心血管疾病，其发病率及死亡率均较高。近年来，我国CHD的发病率呈上升趋势[1]。冠状动脉持续狭窄或堵塞可能引起心肌缺血，严重时能够造成心肌功能损伤，心排血量减少，引发脏器及组织灌注减少，造成心力衰竭(heart failure，HF)。既往研究证实，约85%的CHD病人存在不同程度的HF，严重影响了病人的生活质量，甚至威胁病人的生命安全[2]。在冠心病心力衰竭(CHD-HF)的临床治疗中，介入及溶栓治疗虽能快速解除冠状动脉狭窄，但有严格的治疗时间窗限制，因而药物治疗仍是CHD-HF的主要治疗手段。前列地尔是临床上治疗CHD-HF的常用药物，但前列地尔单药治疗尚不能达到理想的效果[3]。有研究显示，采用大株红景天联合前列地尔治疗CHD-HF可显著提高疗效[4]，但多数研究仅报告了其临床疗效，而关于联合用药对病人内皮功能及心肌酶谱影响的研究较少。因此，本研究采用随机试验(单盲)探讨大株红景天联合前列地尔治疗CHD-HF的临床疗效及对病人内皮功能、心肌酶谱水平的影响，以期为临床治疗CHD-HF提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2016年10月—2017年7月收治的70例CHD-HF病人作为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会心血管病分会联合《中华心血管病杂志》编辑委员会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[5]的诊断标准，病人伴有心脏结构改变和典型HF临床症状(心率加快、乏力、运动耐力降低、气短等)，并经超声心动图及B型尿钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)检查证实；②无大株红景天及前列地尔药物禁忌证及药物过敏史；③病历资料完整，依从性良好，能配合完成治疗；④病人及家属签署知情同意书。排除标准：①入组前1个月内急性心肌梗死发作者；②患有严重肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫系统疾病、慢性阻塞性肺疾病及肿瘤者；③其他原因引起的HF，近期有手术或创伤者、严重感染者；④低血压、心肌炎、心脏瓣膜病及精神系统病变者。采用随机数字表法将70例病人分为观察组和对照组。观察组35例，男19例，女16例；年龄40～81(55.37±5.09)岁；病程3个月至11年(4.87±2.23年)；美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级[6]：Ⅱ级16例，Ⅲ级19例。对照组35例，男20例，女15例；年龄41～82(56.52±4.86)岁；病程4个月至11年(4.63±2.08年)；NYHA心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级17例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 根据病人具体情况给予基础治疗，包括经面罩或经鼻导管吸氧、利尿剂、强心剂(静脉输注)、扩血管治疗，控制血压、血糖等，常规使用抗血小板药物及他汀类调脂药物进行CHD二级预防，常规预防及控制感染、治疗心律失常、纠正贫血、水电解质紊乱等。对照组在常规治疗的基础上加用前列地尔注射液(哈药集团生物工程有限公司，国药准字H20084565，规格2 mL/10 μg)1～2 mL溶于10 mL生理盐水中静脉注射，每日1次。在对照组的基础上，观察组再给予大株红景天注射液(通化玉圣药业股份有限公司，国药准字Z20060361，规格每支5 mL)10 mL溶于250 mL生理盐水中静脉输注，每日1次。两组均以14 d为1个疗程，治疗2个疗程后观察疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能指标检查 治疗前、治疗28 d后，采用超声心动图测定两组左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏输出量(stroke volume，SV)、心排血量(cardiac output，CO)。

1.3.2 内皮功能指标、心肌酶谱指标检测 于治疗前、治疗28 d后采集两组病人空腹静脉血7 mL，其中2 mL和5 mL分别用于内皮功能指标、心肌酶谱指标水平检测。常规分离取血清，采用放射免疫法测定内皮素(endothelin，ET)水平，试剂盒购于上海信帆生物科技有限公司，采用硝酸还原法检测一氧化氮(nitric oxide，NO)水平，试剂盒购自上海晶都生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作；采用日立7170型全自动生化分析仪测定两组病人血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase，AST)水平。

1.3.3 安全性评估 记录两组病人治疗期间不良反应的发生率，包括头晕头痛、血管疼痛、四肢疼痛、腹痛腹泻、皮肤瘙痒等。

1.4 疗效评定标准 显效：临床症状完全缓解，心功能改善超过2级；有效：临床症状部分缓解，心功能改善超过1级；无效：临床症状无显著改善或加重，心功能改善低于1级[7]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗28 d后，观察组临床疗效优于对照组，观察组总有效率为97.14%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 治疗前两组LVEDD、LVEF、SV及CO比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗28 d后，两组LVEDD降低，且观察组低于对照组，两组LVEF、SV、CO升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.3 两组治疗前后内皮功能指标比较 治疗前两组ET、NO比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗28 d后，两组ET水平均显著降低，NO水平均显著提高，且观察组ET水平显著低于对照组，NO水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后内皮功能指标比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.4 两组治疗前后心肌酶谱指标比较 治疗前两组LDH、CK-MB、AST水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗28 d后，两组LDH、CK-MB、AST水平均显著降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后心肌酶谱指标比较(±s) U/L

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.5 不良反应 治疗期间，观察组发生头晕头痛、腹痛腹泻各1例，血管疼痛2例，不良反应发生率为11.43%(4/35)；对照组发生头晕头痛、腹痛腹泻、血管疼痛各1例，皮肤瘙痒2例，不良反应发生率为14.29%(5/35)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.128，P=0.914)。所有发生不良反应的病人经对症处理(或未处理)后恢复，均不影响继续治疗。

3 讨 论

HF是一种以心脏循环障碍为基础，以肺淤血、腔静脉淤血为主要表现的一种症候群。HF并不是一种独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段[8]，CHD病人因心肌缺血最终可发展为HF[9]。CHD-HF病人心肌储备能量和心肌能量均大幅度降低，自由基代谢能力增强使自由基代谢产物及氢离子(H+)增加，加重心功能损伤。相较于单纯的CHD而言，CHD-HF对病人心脏结构及功能的损害更为严重，临床治疗难度较大。根据CHD-HF的病理特点可知，扩张冠状动脉血管、增加心肌能量代谢及增加心肌血氧供应是CHD-HF临床治疗的关键。前列地尔是一种四烯酸衍生的血管活性药物，具有增强心肌收缩力、改善血管内皮功能、提高心排血量、扩充血管等多重功能，是目前临床治疗CHD-HF的常用药物[10]。然而，单纯前列地尔治疗CHD-HF的疗效欠佳，而如果联合其他西药治疗，则可能增加不良反应的发生率，因而有学者主张在CHD-HF的药物治疗中采用前列地尔联合中药进行治疗[11]。中医学将CHD-HF归属于“心悸”“喘证”范畴，认为其是一种本虚标实、本虚夹杂的疾病。大株红景天注射液是一种中药制剂，其主要成分由草本植物大株红景天提取而来，具有扶正固本、活血化瘀、补气养血及清热润肺等功效，其在增加冠状动脉血流、扩张冠状动脉血管、缓解心肌缺血缺氧等方面的作用已被证实[12]。

本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)，提示前列地尔联合使用大株红景天治疗CHD-HF可进一步提高临床疗效。治疗28 d后两组心功能指标、内皮功能指标及心肌酶谱指标较治疗前均显著改善，而观察组改善程度显著优于对照组(P<0.05)，提示联合使用大株红景天治疗CHD-HF可更好地改善病人的心功能、血管内皮功能及心肌酶谱水平。既往研究证实，血管内皮功能紊乱是CHD发病的核心基础之一，其参与了冠状动脉粥样硬化的始动环节，其中NO是最重要的信息分子和效应分子，具有舒张血管的作用，而ET水平增加则可导致血管内皮功能失衡[13]。有研究表明，CK-MB、LDH、cTnI可以反映心肌损伤及坏死的程度[14]，可见心肌酶谱检查在CHD早期筛查及疾病危险程度分层中具有指导意义。两组治疗期间均未出现因药物相关不良反应而退出研究的情况，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明大株红景天联合前列地尔治疗CHD-HF的安全性较好。两药联合使用可以显著提高临床疗效，推测其原因可能是[15]：前列地尔能注射液有效提高病人血管平滑肌中的环磷酸腺苷水平，扩张冠状动脉血管而改善心肌血流动力学；同时可抑制血小板活化与聚集，降低血栓素含量而使血栓发生逆转；另外，前列地尔注射液还具有降血脂、改善血液黏稠度、刺激血管内皮细胞、改善心肌微循环等作用。大株红景天注射液具有扩张血管、改善心肌缺血、增加血液供应等多重功效，两药联合使用有利于各自药效的充分发挥，但关于二药的相互作用机制尚待进一步研究证实。本研究证实大株红景天注射液联合前列地尔注射液治疗CHD-HF疗效理想，但由于本研究中的样本含量较小，可能影响研究结论的稳定性；且未对研究对象进行长期观察，探讨其中远期疗效。在后续研究中将对其进行随访，评估其中远期生活质量，尽可能收集更多的样本，重点从分子学角度探讨二药的相互作用机制。

综上所述，大株红景天注射液联合前列地尔注射液治疗CHD-HF的疗效理想，能显著改善病人内皮功能、心功能及心肌酶谱水平，且不增加药物相关不良反应。