选择性脾动脉栓塞治疗儿童创伤性脾破裂1例

徐道剑，陈应丛，李敏献，李皖生

（台州市立医院 急诊科，浙江 台州 318000）

随着社会的发展，儿童意外伤害，在国外从20世纪70年代开始，在我国从上世纪90年代开始，成为儿童死亡的首要原因[1]，占儿童全部死亡人数的50%。交通伤和高处坠落伤等高能量致伤因子是儿童严重创伤的主要致伤因子；同时，由于儿童身体发育不成熟，导致救治难度增加，创伤的病死率和致残率高居不下[2]。脾脏是腹腔内最容易受伤的脏器，占腹部创伤的40%～50%。同时，脾脏也是重要的免疫器官，尤其对身体发育未成熟的儿童尤为重要。如何在抢救生命的前提下，实现保留脾脏功能非常重要[3]。现报道1例选择性脾动脉栓塞治疗儿童创伤闭合性脾破裂病例。

1 病例资料

患儿，男，5岁，体质量23 kg。因“摔伤致腹部疼痛8 h”于2018年5月11日入院。8 h前，患儿从约0.5 m高行驶中的电动车后座坠落，腹部着地，致腹痛，程度剧烈，难忍，哭吵不止。无出血，无头痛，无意识丧失，无恶心呕吐，无面唇发绀、呼吸困难，无面色苍白、大汗淋漓，无四肢畸形。即至当地医院就诊，测血压124/72 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），心率110次/min，查腹部CT提示脾破裂、腹腔积液。血常规提示：血红蛋白102 g/L。诊断“创伤性脾破裂”，予氨甲环酸针0.5 g静滴保守治疗。保守治疗7 h后，复查血常规：血红蛋白87 g/L， 血压122/68 mmHg，心率121次/min。转至我院，查体：血压110/77 mmHg，心率125次/min，末梢血氧饱和度98%，呼吸25次/min，神志清，头部无触痛、耳鼻道无出血，结膜苍白，颈椎无压痛，胸廓无畸形，左侧下胸部压痛，未触及皮下气肿，左肺呼吸音略低，未闻及干湿性啰音，腹部未见隆起，全腹韧，全腹部压痛，以左上腹压痛明显，伴肌抵抗、反跳痛，肠鸣音2～3次/min，骨盆挤压分离试验阴性，四肢无畸形，无压痛。创伤严重程度评分（injury severe score，ISS）[4]为18 分，儿童创伤评分（pediatric trauma score，PTS）[1]为9分，查血常规提示：血红蛋白85 g/L，查腹部增强CT提示：脾脏密度不均，增强后可见不均匀强化，脾脏包膜不连续；脾周、肝周积血（见图1）。脾脏损伤影像学分型，根据我国天津四分法[3]为2级，美国创伤外科协会AAST五分法[3]为5级。诊断“创伤性脾破裂，贫血”。

2 治疗方法

患者麻醉满意后，取仰卧位，常规消毒铺巾。穿刺右侧股动脉，引入4F导管鞘（日本泰尔茂株式会社）。在导丝引导下置入4F C2导管（美国Cordis公司），置于脾动脉造影。造影显示（见图2）：脾动脉主干显影，脾脏约2/3正常脾组织未见造影剂填充，另见脾动脉上极供血血管近端痉挛，畸形，远端闭塞未见显影，局部动脉瘤形成；中下极血管远端造影剂异常聚集；脾动脉主干近端一分支血管走行不自然，局部少量造影剂聚集。将微导管头端置于上极血管内，在透视下先后释放3.0 mm×3.3 mm和2.0 mm×2.5 mm弹簧圈（美国波科公司）各1枚；后在中下极血管内造影，发现动静脉瘘可能，将明胶海绵颗粒（杭州艾力康公司）与造影剂混合液 4 mL在透视下经微导管灌注，后释放3.0 mm×3.3 mm 和2 mm×5 mm弹簧圈各1枚；微导管头端置于脾动脉主干近端一分支血管，将明胶海绵颗粒与造影剂混合液4 mL在透视下经微导管灌注。复查脾动脉造影，未见明显造影剂外渗，脾脏中下极血管近端可见造影剂填充。术毕，右腹股沟穿刺点加压包扎，患者术中血压90～100/45～65 mmHg，心率60～85次/min，血氧饱和度95%～98%，呼吸14～18次/min。

图1 腹部增强CT图片

图2 术前脾动脉造影图像

术后予头孢曲松针（上海罗氏制药有限公司） 0.5 g静脉滴注抗感染治疗。术后动态复查血常规，第2天血红蛋白达最低值81 g/L后逐渐回升。术后第2天出现发热，第3天至发热高峰，最高38.0 ℃。术后第4天开始体温正常。术后超敏C反应蛋白逐渐升高，第3天达最高值244 mg/L，降钙素原0.619 ng/mL。 复查胸腹部CT：提示左下肺不张，肺部感染。免疫功能检查：CD3降低，为47%（正常参考值59.4%～84.6%），CD4、CD8正常，白介素-2降低，为0.6 pg/mL （正常参考值1.1～9.8 pg/mL），白介素-6升高，为24.2 pg/mL（正常参考值0.1～3.0 pg/mL），白介素-4、白介素-10正常。继续头孢曲松针抗感染治疗。第5天，出现肛门排气。第9天（体温正常5 d）， 复查B超提示少量积液，停头孢曲松针静滴，观察1 d，正常，出院。随访半年，未出现脾切除术后凶险性感染（overwhelming post splenectomy infection，OPSI）等并发症。

3 讨论

脾脏是腹腔内最容易受伤的脏器，婴幼儿期脾脏尚未被肋骨完全遮盖，且没有足够的肌肉和脂肪对其进行保护，儿童肋弓处的肋软骨也不够坚韧，因此使得儿童更易发生脾脏钝性损伤。脾脏是人体最大的免疫器官，含有大量淋巴细胞和巨噬细胞，是机体的细胞免疫和体液免疫的中心。1952年KING等[5]报道婴幼儿脾切除术后出现OPSI，且年龄越小，发生率越高，病死率达58%。OPSI越来越得到外科医师的重视。由于儿童脾破裂能通过血液吸收、裂伤融合、缺损缩小、均质性恢复4个病理过程达到自身修复，国外儿童脾破裂非手术治疗的选择率约83%，其中成功率达95%[6]。国内有文献报道儿童脾破裂非手术治疗的选择率为62.2%，成功率为96.4%[7]。另有文献报道，48例儿童脾破裂，5例经手术治疗病例中，有2例出现OPSI死亡[8]，所以，儿童脾脏损伤，大部分可以选择非手术治疗取得成功，但仍有部分需要手术治疗。手术治疗的病例中，部分也会出现OPSI死亡。本院自2015年至今共收治了4例创伤性脾破裂患儿，采用选择性脾动脉栓塞治疗，在住院期间1例出现肺部感染、1例出现腹腔局部包裹性积液伴感染，经过治疗，均治愈。出院后随访，迄今最长随访病例3年，最短6月，未出现OPSI病例。本研究报道的选择性脾动脉栓塞治疗儿童创伤性脾破裂病例，在住院期间出现肺部感染，经过抗感染治疗后治愈出院，随访半年未发生OPSI。所以笔者认为，选择性脾动脉栓塞治疗，保留了脾脏功能，可以有效避免OPSI发生，当然这方面有待继续延长随访时间和进一步积累病例。

关于脾动脉栓塞治疗，目前的专家共识建议：患者血流动力学稳定，经CT或增强CT检查为I级、II级和部分III级脾脏损伤、同时无其他合并伤的患者适用于脾动脉栓塞治疗。而对于脾破裂保守治疗失败的，一般均采用手术治疗，脾脏切除或修补[3]。 而笔者所在医院，目前对创伤闭合性脾破裂儿童，经保守治疗失败，采用选择性脾动脉栓塞治疗而获得成功。所以我们认为，单纯性创伤性脾脏损伤，经保守治疗失败的，可以采用选择性脾动脉栓塞治疗，保留脾脏功能。同时，脾动脉栓塞治疗具有创伤小、速度快、止血效果确切等特点[9]，符合损伤控制原则及抢救生命第一的原则。而对于合并空腔脏器损伤[3]或腹腔内高压合并脾破裂[10]的病例，也是主张剖腹探查手术治疗。