微波消融术联合自拟消瘿方治疗甲状腺结节临床观察*

熊志峰 曾 真 廖登辉 王 婷 吕 钢

微波消融作为一种微创技术，最早应用于治疗肝脏等腹腔实质性器官肿瘤[1]。随着微波消融技术的不断进步与发展，国内外大量临床研究将之应于甲状腺良性结节治疗中，虽然疗效满意，但目前对甲状腺微波消融术后的残余肿物，只是进行长期随访观察，等待其自行缩小、吸收，如何提高消融术后甲状腺结节的缩小率、如何加速术后结节的吸收，是急需思考和解决的问题。本研究在甲状腺结节微波消融术后，配合自拟消瘿方水煎内服，观察术后结节体积变化及其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取重庆市中医院乳腺甲状腺科2016年10月—2017年10月住院行甲状腺结节微波消融术患者60例，采用随机数字表随机分为对照组30例、试验组30例。2组患者在性别、年龄、结节数目、病程方面比较均无明显差异(P>0.05)，即具备可比性。见表1。

表1 2组患者性别、年龄、结节数目、病程情况比较 (例，

1.2 纳入标准1)符合甲状腺结节西医诊断标准及中医诊断标准，中医辨证为肝郁痰凝血瘀型；2)甲状腺单发或多发结节，长径范围在1.00～5.00 cm，年龄在20～70岁；3)不愿接受外科手术切除患者；4)术前甲状腺结节针吸细胞学活检病理证实为良性结节者；5)担忧良性结节发生恶变者。

1.3 仪器设备微波设备：中国南京康友医用微波能应用研究所KY-2000型MWA 仪。消融针：KY-2450A-1 16G 发射端 3 mm。彩超设备sonoscape开立公司S22 Pro 超声彩色多普勒诊断仪。

1.4 方法所有患者消融前均行全身体格检查、甲状腺专科查体、甲状腺彩超、甲状腺功能检查、血常规、肝肾功、凝血检查、心电图及甲状腺结节细针穿刺抽吸细胞学病理活检。术前甲状腺彩超显示结节边界清楚，形状规则，内部回声均匀，未突破甲状腺被膜，无浸润周围组织征象，无细沙砾样强回声钙化，甲状腺结节周边及内部未见明显血流信号，附近无异常肿大淋巴结。甲状腺功能及甲状腺抗体指标在正常参考值范围，凝血功能、血常规、心电图无异常，无手术禁忌证，经针吸细胞学病理活检证实为甲状腺良性肿物。术前准备：常规行术前禁食禁水、备皮等，术前告知患者甲状腺微波消融术大概过程，告知可能出现的不良反应及消融术后可能出现局部感染、皮肤烧伤、皮下出血、皮肤瘀斑、一过性或永久性声音嘶哑、甲状腺功能异常、复发等并发症，若出现血肿形成可能需要中转开刀，包块较大者可能出现1次消融不完全，需二次消融，患者术前均需签署知情同意书；手术在彩超引导下进行，主刀医师根据术中彩超定位情况，确定进针点及进针路径。消融方法：患者仰卧位，颈部后仰，肩下垫枕，充分暴露颈部术区。根据术中彩超定位穿刺路径，在进针点附近皮下注射2%利多卡因行局部浸润麻醉，超声引导下将消融针准确插入结节内部，用连续移动法消融。术中彩超下注意消融过程中结节的回声变化，当消融时产生的强回声气化区完全覆盖并超过结节边缘时终止消融。术毕局部按压5～10 min，返回病房后术区冰袋覆盖术区。记录治疗时间、消融针数等情况。对照组：参照上述方法进行微波消融。试验组：微波消融术后24 h，无明显吞咽困难、饮水呛咳等不适后开始口服自拟消瘿方：柴胡15 g，当归15 g，夏枯草15 g，赤芍15 g，青皮15 g，郁金15 g，山慈菇15 g，浙贝母15 g，三棱10 g，莪术10 g。随症加减。日1剂，早中晚3次温服，7 d为一个疗程，疗程间休息3周，连续服药3个疗程。观察2组治疗前及治疗后1个月、3个月、6个月、12个月结节体积变化及有效率。

1.5 观察指标对纳入的患者行普通超声检查并记录治疗前后结节的位置、个数、体积等。结节体积的计算采用椭球体积公式：结节体积=πabc/6，a、b、c分别为超声测量的最大直径、相应横径及垂直径。疗效判定参照2002年中国医药科技出版社出版《中药新药临床研究指导原则》[2]：治愈：彩超测量最大结节直径缩小>80%，症状消失；显效：60%<彩超测量最大结节直径缩小<80%，症状明显减轻；有效：30%<彩超最大结节直径缩小<60%，症状减轻；无效：彩超最大结节直径缩小<30%，或无明显缩小，症状无明显好转。

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均值±标准差表示，治疗前后组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 2组患者治疗后疗效比较2组经秩和检验，治疗1个月后2组比较，P>0.05，差异无统计学意义；治疗3个月、6个月、12个月后2比较，P<0.01，差异均有统计学意义，试验组3个月、6个月、12个月后疗效优于对照组。见表2。

表2 2组患者治疗后疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P>0.05，2)P<0.01

2.2 2组患者治疗前后结节体积比较经独立样本t检验治疗前2组结节体积比较，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性；2组治疗1个月后与治疗前体积比较，P>0.05，差异无统计学意义，治疗1个月后包块体积未见明显缩小；2组治疗3个月、6个月、12个月后与治疗前体积比较，P<0.01，差异有统计学意义，治疗后结节体积明显缩小。治疗3个月、6个月、12个月后2组体积比较，P<0.01，差异有统计学意义，试验组结节体积明显小于对照组。见表3。

表3 2组患者治疗前后结节体积比较 (例，

注：与治疗前比较，1)P>0.05，2)P<0.01

3 讨论

甲状腺结节是常见的甲状腺疾病之一，随着超声影像学的进步与发展，甲状腺结节的检出率由原来的3%～7%提高至20%～76%[3]，其中绝大多数结节为良性病变。其发病与基因遗传、环境因素、免疫功能、新陈代谢等因素相关[4～6]。西医方面，手术切除是甲状腺结节的传统治疗手段，但是由于其创伤较大、术后颈部瘢痕残留，增加了患者的心理负担，年轻女性常不愿接受。腔镜下甲状腺手术虽然减少了颈部手术瘢痕的形成，满足患者的美观需求，但因其剥离面大、术后疼痛强，手术创伤并没有得到实质性的改变。近年来，超声引导微波消融以其热效率高、温升速度快、热场均匀、凝固区坏死彻底及并发症相对较少等优点[7～9]，已应用于甲状腺等全身多部位实体肿瘤的治疗，取得了良好的疗效。2014年我科正式开展甲状腺肿物微波消融术，是西南地区较早开展该技术的科室之一。以上结果显示，对照组与试验组治疗1个月后分别有20例及19例无效，其中绝大部分患者甲状腺结节体积不减小反增大，这与国内外其他文献报道数据结果有一定差距，因未在术中使用超声造影方法评价消融范围，为避免消融不彻底，临床治疗过程中消融时产生的强回声气化区完全覆盖并超过结节边缘方才消融停止，即实际消融范围略大于结节范围。对照组消融术后12个月总有效率达90.0%，无效的3例中，其中2例共4个结节体积较治疗前有所增大，另1例结节无明显变化；试验组无效1例，共2个结节体积均较治疗前有所增大，考虑与患者甲状腺结节位置靠近血管、体积较大及术中消融不完全有关，此4例患者复查甲状腺彩超结节周边见血流信号，位置偏上下极。对照组与试验组治疗3个月后复查甲状腺彩超提示甲状腺结节体积较治疗前明显减小，提示治疗后1～3个月是消融后残余结节快速吸收期。试验组于微波消融术后24 h，无明显吞咽苦难、饮水呛咳等不适后开始口服自拟消瘿方，每日1剂，早中晚3次温服，7 d为一个疗程，疗程间休息3周，连续服药3个疗程，整个治疗时间刚好介入到此段时间，结果显示，治疗3个月、6个月、12个月后试验组结节体积均明显小于对照，即口服自拟消瘿方有助于消融术后残余结节的吸收。

甲状腺结节是西医病名，辨证当属中医学“瘿病”“瘿瘤”“肉瘿”的范畴，中医治疗其历史悠久，中医学早在战国时期的古书籍中就已经有关于“瘿病”的记载,古代医学已经认识到瘿病发病与地理、饮食、七情等因素相关。历代医家对本病的辨证论治分型各不相同，但究其病理因素不外乎瘀、痰、气，与近代多数中医家观点基本一致。瘿病的发病部位在颈部前方,此处是任脉、肝经、肾经循行途径,均有一定的联系。由于饮食不节，最先伤及脾胃，脾胃为仓廪之官,脾虚则水液运行失常,日久聚而生痰,痰阻气滞,进而引起血瘀；水土失宜、情志不畅、长期忧思抑郁,从而肝气失于条达,气机郁滞,气滞日久,血运障碍,津液运行受阻而形成气滞痰凝血瘀，进而影响到脾肾的功能,脾失健运，津液不输，痰湿内生，久而痰瘀焦灼，结于颈部形成结节。辨证论治，治疗上以疏肝健脾为主,合理运用软坚散结、活血化瘀及软坚消积之品。大量文献表明古代医家青睐使用羊靥、海藻、昆布、海带、海蛤等含碘量高的中药治疗瘿瘤，这与当时社会普遍缺碘有关，我国自90年代实施全民食用加碘食盐，已经基本消灭因缺碘而导致的甲状腺相关性疾病，有文献报道沿海部分地区甚至出现了碘摄入过量问题[10]。微波消融的原理是利用微波消融针产生的高温使病灶细胞发生热变性及凝固性坏死，消融后的残余坏死组织逐渐被人体代谢吸收，从而达到破坏病灶的目的。本研究采用自拟消瘿方，方中柴胡味苦辛性微寒，疏肝解郁，为治疗肝郁气滞证之要药；贝母清热化痰、散结消肿；夏枯草味苦辛性寒，有清肝散结之效；山慈菇味甘、微辛，性凉，清热解毒，消痛散结；三棱、莪术相伍活血化瘀，破血行气；青皮、郁金配伍疏肝理气健脾，消融术后元气大伤，耗损气血，当归益气养血，扶助正气，使得祛瘀而不伤正，以上诸药合用，共奏疏肝理气、化痰散结、活血化瘀之功效，进而促进消融术后残余肿物的吸收。以上药物合用可増加局部淋巴及血液循环，使消融后的残余病灶组织代谢加快，改善局部营养状况，进而加速了组织的修复与再生能力，促进残余结节的吸收。

在上述60例患者治疗过程中，有4例患者出现术后一过性声音嘶哑，经雾化等对症处理后声音逐渐恢复正常，考虑术中传导性喉返神经热损伤所致。综上所述，微波消融术治疗甲状腺良性结节安全有效，手术机体损伤小，康复快，美观无瘢痕，术后配合自拟消瘿方口服，能促进残余肿物吸收，提高临床疗效。