基于JCI评审标准医院员工档案管理实践及价值

张立 张怡珂 陈波

JCI[1]是国际医疗卫生机构认证联合委员会用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。其评审标准是全球公认的医疗机构“金标准”，代表了医疗服务和医院管理的国际水平。评审标准中第三部分医疗机构管理标准中人员资质及教育（SQE）章节明确提出了建立医院员工档案的要求。以符合对员工资质及教育的严格管理及持续监控，来达到保障患者安全和质量的目标。为了实现上述目标，我院基于JCI医院评审标准第五版的要求建立了员工个人档案。

1 背景

JCI标准中SQE.9、SQE.13、SQE.15对建立与维护员工档案的信息收集过程具有严格的要求，医院要建立一套收集、核实和评估那些在医院内不需要监督即可提供患者服务的医务人员、护理人员、其他卫生专业人员的资质证明（执照、教育、培训和经验）的统一流程。要求建立标准化程序来保证所收集信息的正确和在有效期内。

标准SQE.5要求每位员工都应建有个人信息档案。可衡量要素包含：每位员工的个人档案都应根据医院的政策采用标准格式，保持最新并进行维护；个人档案包含员工的资质情况、职位描述（如适用）、工作经历、个人评估结果和在职培训的记录等。要求以标准化的档案格式记录员工个人信息。

2 员工档案建立与管理

2.1 档案内容分析

（1）梳理SQE标准中员工档案所需记录的个人信息，分析与传统人事档案的区别与联系，如何在档案中清晰地体现员工的岗位胜任资格能力[2]。

（2）确定档案内容，包含：员工档案首页基本资料，包括个人基本信息、教育经历、工作经历、从业资格、技术等级、家庭状况等；各资质证书及验证证明；岗位说明书；医师授权书（适用于医师）；培训记录，包括岗前与在职培训；考核评价，包括试用期和年度考核；其他材料，包括健康状况资料等。

（3）建立《员工档案管理制度》，标准化员工档案目录[3]。

2.2 建档流程管理

（1）医院员工自聘用之日起，人事科及时收集、整理员工档案所需资料，为每位员工建立一份完整的员工个人资料档案，并归档上架。

（2） 外包人员自进入我院工作起，所属主管部门督促外包公司建立外包人员个人资料档案，档案内容可根据实际情况进行简化[4]。档案由外包人员所属主管部门保管，人事管理部门不定期抽查。其他人员如实习生等，也以此流程管理[5]。

2.3 归档材料审核

（1）人事科负责学历、学位证书的真实性查验：员工在国内取得的学历学位，通过教育部授权的中国高等教育学生信息网（学信网）进行网上查验或通过人事档案查验并记录；员工在国（境）外取得的学历学位须通过教育部留学服务中心国外学历学位认证，认证书复印件交给人事科存档[6]。

（2）医务科根据《执业医师法》等政策法规及院内规章制度，对全院医师、医技人员的资格证、执业证、上岗位证进行收集、查验，复印件交给人事科存档[7]。

（3）护理部根据《护士条例》等政策法规及院内规章制度，对全院护士的执业证、上岗位证进行收集、查验，复印件交给人事科存档。

（4） 通过政府网站、电话、人事档案等方式核实员工教育、执照、上岗证、工作经历等资料的真实性后，由查验人在证书复印件上签字盖章，保证查验结果和时间真实可信。

2.4 档案更新维护

档案的相关内容如有变更需要及时更新,至少每三年全面审核一次，并在首页加盖审核章，具体流程详见图1[8-10]。

3 JCI标准下员工档案的作用与价值

3.1 严控员工资质，保证患者安全

图1 档案更新维护流程

JCI评审核心是以患者安全为中心及关注持续质量改进[11]。通过员工档案管理，从员工入职，医院人事、医务、护理、科教部门负责收集审核员工的学历证书、资格证书等，根据填写的档案首页基本资料，核对员工基本信息，着重比对资料中学历、专业技术职务、执业证书等信息与档案中所附相关验证证书是否一致。按照岗位的专业不同分类分级签订的岗位说明书，是档案的重要组成部分，SQE专场必查内容，检查中确保员工签署的岗位说明书与其档案相关资质相符。有的资格证书需要定期培训，各分管部门对此证书进行审核管理，持续保证员工的资格满足患者的需求，并将员工的资质登记入档[12-14]。

表1 传统人事档案与JCI员工档案借阅率对比

3.2 医师授权执业，确保能岗相符

医师资质是医疗人员实施各项诊疗活动所具备的条件与身份，虽然我国的法律法规、行业规范中已经对医疗人员资质提出了明确的要求，是确保患者安全的基本条件，JCI标准下提出的要求更高。当医师取得执业资格后，在医院是否有能力开展相应的医疗项目不清晰。比如某位医生取得执业资格职称聘任后，目前的制度下允许其开展职称资格范围内的各诊疗项目，但其中某项业务他可能从没参与和操作过，也就是说，实际上他并不具备该项诊疗业务的能力，对医院存在医疗风险的不可控，也侵害了患者接受诊疗服务的权利。因此我们在JCI标准下，对对医师进行了资质梳理，建立了医疗授权机制，通过科学评价，给医务人员授权允许开展的临床服务范围，对医院的医疗安全和质量起到了积极作用[15-17]。

3.3 员工有效评价，有助于自我提升

员工评价是人力资源管理中的一项重要活动，医院为医师设计了一套较为个性化的考核评价体系，我院按专业分类设计了手术科室、内科、病理等七大类医师考核评表，对医师的职业行为、专业成长、质量与安全、临床结果等五个维度作系统评价。只有有效评价员工的工作绩效，才可能对员工进行有效的激励和教育培训，促使员工能在工作中做地更好，更能满足医疗技术的发展和患者的需求，进一步保障医疗服务的安全性。

3.4 持续教育培训，提升员工价值

员工入职需要经过岗前培训，保证新员工快速熟悉医院文化、必要的规章制度和所在科室需要掌握的必备知识技能等。在职教育培训的连续性和有效性也是评审时档案审查的一项要点，包括是否达到医院教育培训计划中规定的学分要求，是否完成消防、手卫生、质量管理等必修培训内容，以及是否根据医院要求获得相应等级的心肺复苏培训合格证书，且尚在有效期内等。不同岗位的员工由分管部门负责组织开展培训，这样有利于提高员工培训有效性。通过收集质量监测数据、阶段性考核评价结果、员工教育需求调查等途径，使教育培训内容更有针对性。档案中必须记录每年的所有培训内容且要求达到的相应学分要求。

3.5 整合员工信息，助力任用决策

员工的传统人事档案多保存于上级主管部门，容易导致档案资料收集、补充、更新不及时，也对医院查阅、利用档案信息造成不便；JCI员工档案的建立，与传统人事档案相比更侧重整合员工个人资格能力以及工作表现的全面资料，并且对员工各项信息资料的真实性进行验证，保证了准确率和员工资格的有效性。通过人事档案记录这项连续性工作，医院可以快速了解员工的工作能力和情况，及时把握员工职业生涯的情况，以作为员工今后任职能力的重要依据，为医院选拨人才和培养人才提供重要信息，为领导科学决策和管理提供准确依据[13]。

3.6 提高员工档案借阅率

我院在采用传统档案管理期间，没有完善的档案管理机制，也无专人负责档案管理，导致无法及时补充更新档案内容以及档案在借阅后不能及时归档等弊端，因此我院员工在借阅档案时会存在诸多不便因素。

2016年我院创建JCI员工档案，建立完善的档案管理制度，由专人负责档案收集、整理、装订、归档等，我院员工在借阅档案时有一整套完整的借阅流程，员工借阅档案更为便捷，同时保证了档案的完整性。因此相较于2015年度传统的档案管理模式，JCI员工档案借阅量急速上升。采用χ2检验，发现我院在建立JCI员工档案后，员工档案的借阅率明显上升（χ2=289.05，P＜0.05），较传统员工档案的借阅率增长了22.9%。详见表1。

4 小结

基于JCI医院评审标准员工档案的建立，促进了医院以患者为中心的服务宗旨，保障了医院各项工作安全与质量的持续改进，也是现代医院管理的要求。我院有2 000多名员工，采用传统纸质档案媒介方式，庞大的信息量和工作任务对人事管理者是个极大挑战，如何进一步畅通与医务、护理、科教等职能科室的合作交流，逐步完善医院系统的人力资源管理能力和组织框架；如何确保对档案的及时更新和提高使用效率，促进可持续发展，是我们需要摸索的课题。确立逐步实现档案信息化是今后工作的重点，也是现代医院人事管理的方向。