泵辅助采样与传统采样法在内镜消毒质量监测中的效果比较

纪学悦，费春楠，宁培勇，刘军，刘贺，宋佳

（天津市疾病预防控制中心 传染病预防控制所，天津 300011）

软式内镜越来越多地应用到微创诊断和治疗性干预中[1]。有报道[2]显示，美国每年的内镜诊疗例数大于2 000 万。SPACH 等[3]汇总了1966年-1992年中，英语杂志所报道的因内镜诊疗造成的感染案例，发生率估计为1/180 万。随着内镜诊疗技术在我国的快速发展，作为世界上人口最多的国家，我国每年的内镜诊疗量估计大于2 000 万[4]。而近几年，美国连续报道因行内镜逆行胰胆管造影术所导致的感染案例[5]，对内镜高水平消毒能否满足诊疗提出疑问。作为内镜消毒效果评价的重要手段[6]，微生物培养一直是我国的监测项目，按照GB15982-2012《医院消毒卫生标准》的规定[7]，可以使用蠕动泵辅助采样。本研究利用2016年4月-2017年10月天津市疾病预防控制机构对辖区医疗机构内镜消毒效果的监测结果，采用倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）方法对混杂因素进行均衡，以期比较泵辅助采样与传统冲洗采样的差别，为今后消毒效果监测提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年4月-2017年10月覆盖全市所有内镜诊疗中心，每家内镜诊疗中心随机抽取1 或2 条胃镜或肠镜作为研究对象。

1.2 研究方法

由内镜诊疗中心的洗消人员按照各自执行的操作程序进行高水平消毒后，课题组采样人员自行携带相关采样设备、耗材和防护用品，前往内镜诊疗中心采集内镜活检管腔冲洗水，并将样品送回疾控中心进行细菌培养。2016年大部分是以泵辅助法为主，2017年采样全部为传统采样法。

1.2.1 泵辅助法 采样人员采用一次性无菌注射器抽取50 ml 含有灭菌中和剂的洗脱液备用。然后，将内镜先端通过灭菌硅胶锥形接头一端相连，接头另一端通过软管与采样杯相连，将中部软管嵌入蠕动泵并开机。慢慢将注射器中的洗脱液注入内镜活检口，洗脱液在蠕动泵的作用下在内镜管腔中反复抽吸，经过硅胶锥形接头、软管进入到采样杯中。

1.2.2 传统采样法 采样人员采用一次性无菌注射器抽取50 ml 含有灭菌中和剂的洗脱液并将其注入内镜活检口，在内镜先端用无菌采样瓶全量收集。

1.2.3 洗脱液 如果使用戊二醛、邻苯二甲醛作为消毒剂，洗脱液为含5.0 g/L 甘氨酸、10.0 g/L 蛋白胨、8.5 g/L 氯化钠、1.0 g/L 吐温80 的磷酸盐缓冲溶液。如果使用酸性氧化电位水、含氯消毒剂和过氧乙酸作为消毒剂，洗脱液为含5.0 g/L 硫代硫酸钠、10.0 g/L蛋白胨、8.5 g/L 氯化钠、1.0 g/L 吐温80 的磷酸盐缓冲溶液。

1.2.4 细菌菌落总数计数 从泵辅助法所用采样杯或传统采样法所用的无菌瓶中吸取洗脱液1.0 ml 接种平皿，将冷至40 ～45℃的融化营养琼脂培养基每皿倾注15 ～20 ml，（36.0±1.0）℃恒温箱培养48 h，计数菌落数（CFU/件）。将剩余洗脱液在无菌条件下采用过滤设备（泵辅助法：浙江泰林生物HTY-101；传统采样法：Microsart® @filter，德国）经滤膜（0.45μm）过滤浓缩，将滤膜接种于凝固的营养琼脂平板上，置入（36.0±1.0）℃温箱培养48 h，按GB15982 提供的公式计数菌落数。

1.2.5 基础信息调查方法 采用普查的方法，自主设计内镜相关信息调查表。为保证数据真实准确，由市卫生计生委下达工作任务，全市各区疾病预防控制中心的消毒与医院感染控制相关专业技术人员，前往各医院或通过电子邮件等方法收集内镜中心所在区域、级别、内镜品牌、是否具备自动清洗消毒机（automated endoscope reprocessor，AER）、是否按照国标自检、内镜的干燥方法、清洗所用消毒剂、终末漂洗水、消毒方法和已经使用时间等相关信息，统一录入固定格式的Excel 表，并将各区信息汇总，形成全市内镜数据库。

1.3 结果判定

按照GB15982-2012《医院消毒卫生标准》[7]，以细菌菌落总数≤20 CFU/件判定为合格。

1.4 统计学方法

采用Excel 2013 录入数据，并用SPSS 23.0 统计软件处理数据，计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher 精确概率法；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。单因素分析采用χ2检验或Fisher 精确概率法。PSM 采用R3.10 统计软件匹配的控件PS Matching 3.0.4 进行。多因素分析，采用非条件Logistic 法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组内镜基本情况

2016年4月-2017年10月共采集184 条内镜管腔冲洗液样本，涉及59 家内镜诊疗中心。共有104份管腔冲洗液细菌培养阳性，占全部样本的56.52%（104/184），细菌菌落总数最高达到14 100 CFU/件。按照国家标准GB15982-2012《医院消毒卫生标准》[7]判定，全部样本合格率为82.07%（151/184）。采用泵辅助法检测58 条，合格率为65.52%（38/58），培养阳性的38 条（65.52%），菌落总数范围为1 ～10 000 CFU/件，中位数为28 CFU/件。采用传统采样法检测126 条，合格率为89.68%（113/126），培养阳性的有66 条（52.38%），菌落总数范围为1 ～14 100 CFU/件，中位数为4 CFU/件。泵辅助法检测的合格率明显低于采用传统采样法检测的合格率，差异有统计学意义（χ2=15.76，P＜0.05）。

2.2 两组PSM 前指标情况

泵辅助法与传统采样法两组比较，选取的内镜中心在区域分布上差异有统计学意义（P＜0.05），泵辅助法集中在城区；内镜中心是否具备自动清洗消毒机，差异有统计学意义（P=0.031），采用传统采样法的内镜中心大多不具备AER；在是否按照国标方法进行自检上，泵辅助法大多采用非国标自检（P＜0.05）。在使用的干燥方法、消毒剂的选择和被采集内镜的品牌上两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。医院级别、消毒方法、终末漂洗水和内镜已使用时间上两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组PSM 后指标情况

采用倾向分数（propensity score ，PS）最邻近1 ∶1 PSM 分析，将上述两组有统计学差异的指标进行平衡，以最大消除混杂偏倚，共获得39 对泵辅助法与传统采样法的管腔冲洗液样本。这些样本在内镜中心区域分布、是否具备AERs，自检能力、医院级别、内镜的干燥、消毒剂选择、品牌、消毒方法和终末漂洗水选择上均达到很好的平衡，两组各指标间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 PSM 前两组各指标资料比较Table1 Comparison of infectors characteristics before propensity score matching between the two groups

2.4 两组内镜消毒质量监测的影响分析

为了查找影响内镜消毒质量监测的影响因素，笔者以内镜消毒质量监测结果合格与否（0=合格，1=不合格）为因变量，各指标带入多因素非条件Logistic回归，采用逐步法进行分析。由表3可以看出，采样方法和医院级别是影响因素。其中泵辅助法是危险因素（OR^=6.058，95%CI=1.681 ～21.837），三级医院是保护性因素（OR^=0.075，95%CI=0.020 ～0.279）。

表2 PSM 后两组各指标资料比较Table2 Comparison of infectors characteristics after propensity score matching between the two groups

表3 Logistic 回归结果Table3 Logistic regression model analysis

3 讨论

软式内镜集成多系统（光、电、水和机械等），管道长且细、关节多、材质特殊[8]。2015年2月，加州大学洛杉矶分校卫生系统通报了一起耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）相关的软式内镜导致的院内感染事件，暴露出现有清洗、消毒程序的不完善，使十二指肠镜即便完全按照程序操作仍存在再处理失败的可能[9]。2017年11月，美国急救医学研究所ECRI 公布了2018年十大医疗技术危害名单。其中，软式内镜再处理不良导致院内感染再次榜上有名。这是ECRI 从2014年以来第四次将软式内镜再处理不良问题列上榜单[10]。据中国疾病预防控制中心一项调查[11]显示，我国十二指肠镜消毒后微生物指标合格率仅为37.00%。尽管还未检索到我国因内镜再处理导致的院感暴发，但这并不表明没有发生。可能是一方面内镜检查多是门诊操作，患者即使感染也不易追溯，另一方面医院感染监测还不够灵敏。

本研究显示，56.52%的内镜消毒后采样样本经微生物培养可检出细菌，按照国家标准评价合格率为82.07%，细菌菌落总数最高可达到14 100 CFU/件。泵辅助采样法与传统采样法合格率比较，差异有统计学，泵辅助采样法合格率较低，这与本文作者前期报道[12-13]一致，国内尚未发现类似研究报道。通过比较泵辅助法与传统采样法所采内镜的其他各项指标差异时发现，内镜中心所在区域、是否具备自动清洗消毒机、自检是否采用国标方法、采集的内镜在使用的干燥方法、消毒剂的选择和被采集内镜的品牌等指标上，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这些指标均有可能影响内镜监测的结果，是可能的混杂因素。因此，笔者使用PSM 法进行两组间各指标的均衡。

PSM 是一种统计学方法，用于处理观察研究的数据。在观察研究中，由于种种原因，数据偏差和混杂变量较多，PSM 正是为了减少这些偏差和混杂变量的影响，以便对实验组和对照组进行更合理的比较。这种方法最早由PAUL ROSENBAUM 和DONALD RUBIN 在1983年提出[10]，一般常用于医学、公共卫生和经济学等领域。

本研究通过对内镜中心所在区域、是否具备自检能力、所在内镜使用的消毒剂和干燥方法等指标进行1 ∶1 匹配，得到39 对各指标均衡的两组数据。在此基础上进行多因素非条件Logistic 回归分析，可以发现采样方法和医院级别是内镜微生物监测的主要影响因素。泵辅助法是危险因素（OR^=6.058，95%CI=1.681 ～21.837），三级医院是保护性因素（OR^=0.075，95%CI=0.020 ～0.279）。

泵辅助采样法作为《医院消毒卫生标准》[7]提出的内镜消毒质量监测的可选方法，尚未广泛报道其采样效能。本文作者曾报道[12]，泵辅助采样法可以提高采样检测结果的敏感性，但由于研究设计为观察性研究，混杂因素较多，导致置信区间范围很大（2.55 ～279.10）。本次研究将可能导致结果混杂的各指标进行PSM 后，置信区间明显减小（1.681 ～21.837）。泵辅助采样法通过蠕动泵的作用，增加了洗脱液在内镜管腔内流动的剪力，使附着在管腔壁上的生物膜脱落形成游离菌，增加了细菌培养的敏感性。三级医院对于感染控制相对严格，各项感染控制措施的落实、消毒剂的供给、终末漂洗水设施的配备和各项考核措施的配套较完备，均有可能成为内镜再处理成功的保证。

内镜消毒质量监测的目的是最大限度地发现可能存在的危险，不同的采样方法有其特点，传统采样法操作简便、不需要特殊的设备，依从性高。泵辅助采样法采样敏感性高，但成本贵、需要专用采样设备，依从性低。国外各指南尚未有推荐使用泵辅助采样法的报道，但除了传统采样法外，还推荐使用采样刷进行采样[14-16]，它不需要特殊的设备，同样可以提高采样检测的敏感性，是未来我国监测采样研究的一个方向。