试论新医改革形势下医院物价管理工作的创新对策

胡春飞

[摘要]随着公立医院综合改革全面推开，取消药品加成政策、分级诊疗制度、医保总额控制付费制度、按病种付费制度等相继实施，取消医用耗材加成政策也将落地实施，传统的物价管理模式已经不能适应新环境下医院改革发展需求。文章从医改攻坚阶段医院加强管理的角度出发，通过对物价管理工作存在的主要问题进行梳理，结合新环境下各项政策制度及医院实际运营发展等要求，提出了改进物价管理工作、加强成本测算和管控的建议。

[关键词]新医改;物价管理;成本控制

[DOI]1013939/jcnkizgsc201918176

2017年4月，国家卫生计生委下发《关于全面推开公立医院综合改革的通知》（国卫体改发〔2017〕22号），要求2017年9月30日前，全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成（中药饮片除外）。同时，明确了深化医疗、医保、医药联动改革;推动公立医院综合改革纵向发展;医疗费用平均增长率控制在10%以下;药占比下降到30%以下、百元医疗收入消耗的卫生材料降到20元以下、实行按病种收付费的病种不少于100个等七大重点任务。无论是三医联动，还是控增长率、降耗材比，或者是直接相关的按病种收付费制度，物价工作已经摆在了越来越重要的位置，并且息息相关，历年来医院重收入轻成本的现状已经开始打破，加强成本测算和管理、改进物价管理工作将成为新环境下促进医院稳定健康发展的关键因素。

1当前医院物价管理存在的问题

11医院物价人员的管理水平有待提高

物价管理不仅是财务管理的组成部分，更是医院综合管理的重要组成部分。随着医药体卫生制改革的不断深化，建立全面覆盖城乡居民的基本医疗保障制度、取消药品加成、降低医用耗材和大型设备检查费用、实行医事（药事）服务费等改革措施将逐步实施，医院收入结构不适时调整将无法顺应新政，更无法持续运营，因此价格政策的运用和执行对医院经营的影响愈发重要。由于历史原因，目前公立医院物价管理从业人员大多是财务人员或护士转岗而来，学历学识水平有限，仅能对政府出台的价格标准机械执行，不能对政府决策提供较强实用性的信息。同时受学识及专业的限制，大多数物价员也缺少解读政策的能力，更不能前瞻性地考虑政府的政策导向，无法及时准确预测医疗服务价格的变动趋势，为医院的发展提出有效的建议，从而对医院的收入结构优化产生积极作用。物价管理从业人员的学识水平和执业能力亟需提高。

12医院领导对物价管理的重视程度和认识不够

部分医院领导对物价管理的重视程度不够，认为管理的主要目标是提高医疗技术、改善就医环境、强化软件和硬件系统建设、防止人才流失等，而物价管理管控只是政府部门的职责;其次，市场成本、CPI的增长、病人应医需求提高等多方面原因会使病人负担水平（每门诊人次费用、每住院床日费用、每出院人次费用）持续上涨，但医院管理层对物价工作的认识不够，对价格制度的执行不足，加之医院内部迫于多方运营压力，为了加强经济管理，激励员工多收治病人，科室根据二级核算的结果来发放职工的绩效獎励金，这也在一定程度上激发职工追求医疗收入增加的意识，从而致使收费过程中存在乱收费或多收费的现象发生。

13政府对医院收费的管控和引导有待加强

医疗服务收费价格相对比较复杂。目前我国公立医疗医院只能按政府价格主管部门制定的基准价及其浮动幅度（主要是下调），制定院内实际执行价格。一方面，政府定价未能随市场变化适时调整，致公立医院的定价标准和市场的距离渐行渐远（多地出现10年未变化的医疗项目收费标准仍在执行的现象）;另一方面，随着医疗技术的不断发展，新的治疗方式产生，医院的收费项目日益发生变化，政府对新项目的价格标准制订往往滞后，医院出现“无法可依，无章可循”的局面，只能参照治疗内容和项目收费，或比照上级医院的收费标准，产生“套收”费现象。近年来大部分政府相关部门收到对医院价格执行的投诉通常是在患者对治疗项目和收费名称不一致，产生消费疑问，而医院不能无偿提供医疗服务，但又无法提供政府审批的收费标准与之解释，导致患者对医院收费不满，甚至严重影响医患关系，产生医患矛盾，影响医改工作进程。

2新医改革形式对物价工作的新要求

21公立医院运行新机制对物价工作的新要求

2015年5月6日国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出建立公立医院运行新机制，要求公立医院破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格。

取消药品加成（中药饮片除外）和降低医用耗材费用，同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，使得公立医院补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。绝大多数试点城市和县级公立医院，取消药品加成后减少的合理收入正通过增加政府投入、调整医疗技术服务价格和医院节约成本等多方承担。价格补偿既不能增加病人负担，又不能突破医保基金支付的安全底线，同时，新医改的方针政策导向是不能降低医务人员的待遇。这需要物价人员全面掌握药品取消销售利润和降低大型检查单价后医院减少的合理收入，同时，精确测算各项医疗技术服务需要分别调整多少才能使其价格和价值相符，让医院、医保、病人三方达到平衡，为当地价格管理部门提供客观有效的信息，让各地政府的医改新政顺利落地。

22构建分级诊疗体系对物价工作的新要求

根据分级诊疗体系的基本原则，大型公立医院应当主要承担疑难重症的诊疗工作和科研教育工作，将慢性病和常见病患者逐渐分流到基层。推进分级诊疗体系的实施，除了从疾病谱和临床路径上对医院收治病人进行规范和约束外，更重要的手段是对病人在分级就医时进行价格上的政策引导，让病人能主动顺应分级诊疗的政策，解决“小病大治”的现象。这对于大型公立医院主要是指城市三级医院来说，一定会存在着普通门诊量和常见病住院病人的流失，势必将在一定程度上减少医院经济收入，影响医院的整体发展。医院物价管理人员应充分认识到新医改分级诊疗对病人的积极意义，和对医院经济利益的冲击，必须将物价管理工作融入医疗流程，改善医院收入结构，才能顺利推进医院改革目标的实现。体现医疗机构的等级、弥补部分分级诊疗体系实施对医院经济效益的影响，应当按医疗机构的等级，医务人员的级别合理调整并拉大体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格差距，通过价格管理引导不同需求层次差别就医，缓解“看病难、看病贵”的问题。

23医保支付方式改革对物价工作的新要求

医保支付方式由病人计费项目结算转变为病种结算，物价收费从按治疗项目收费转变到按病种包干收费，彻底颠覆医院已持续近20年（自1998年《医院会计制度》改革始）医院收入归集核算模式。 这种收费模式下，以病人的治疗项目和药品所收总费用变成医院向医保中心支付的成本，控制病人在该病种内收费总额，即控制治疗用药品的单价和数量，控制治疗和检查项目的数量（单价按物价政策既定），才能获得医保支会费用的“利润”，确保诊疗过程中“成本”和医保中心的支付费用能收支平衡。在医保支付方式改革过程中，要制定规范化临床路径，必须能够针对相应的病种实现合理、标准的成本核算;其次在制定规范化临床路径的时，需要多部门共同参与为原则，以确保医疗行为的规范化开展，并符合客观需要。最后，在制定规范化临床路径过程中，需要对使用的药物、住院天数等给予规范化的标准，确保医生在开展实际诊断等行为的过程中能够进行规范化检查，以降低医疗成本与患者的经济负担。这需物价管理工作参与病种成本的测算、医疗流程的规划和设定、医疗效果的评价到病人总费用的支付全过程。

24财务管理成本对物价工作的新要求

公立医院要按照《医院财务制度》和《医院会计制度》的有关规定，加强成本核算和控制。新医改推进价格工作是要以科室、诊次、床日为核算对象，结合医保支付方式改革和临床路径的建立开展按项目、按病种核算成本，从而逐步完善成本定额和成本费用开支标准。这就要求医院物价人员不在是单一的监管每种医疗技术服务或每种药品的价格，而是需要根据病种来整体监管各个病种治疗过程中涉及的各项医疗技术服务和药品的价格。对临床科室的绩效测评，对于核算单元的成本效益测算，将不是以科室总成本为控制目标，而是需物价管理人员深入临床科室了解治疗过程中每一个环节，以精准掌握每个病例、每床日的治疗成本，才能控制核算单元的医疗总成本，达到财务管理精细化的目标，以达到医院改革的综合目标。

3新医改革形式下医院物价管理工作的创新对策

31提高对公立医院物价管理工作的认识，运行机制创新

目前大型公立医院均已应政府相关物价管控的要求，在院内建立物价工作领导小组，一般由法人代表任组长，负责管理全院的物价工作，领导小组定期召开例会，对全院的物价工作进行指导、监督和协调。专职和兼职物价员能对门诊病人和住院病人的收费进行检查，加强对住院病人信息录入质量的核查，对查处不合理收费的相关科室予以处罚并督促改进。但随着公立医院改革工作的推进，政府相关行政部门和医院管理层对物价工作的要求不能仅停留在核对收费标准，核查医嘱等日常工作层面，医院管理层应充分认识到物价管理工作对医院整体管理的重要性，将物价工作的管控融入到时医院日常工作中，提高全员的物价管理的意识，正确认识物价管理工作对临床业务规范 、医保管理、病人负担水平、医患关系、医院发展潜力等方面的影响，才能确保医疗行业实现“以病人为中心，以质量为核心”的办院综旨，保障医改工作顺利进行。

32培养复合型物价管理人才，人员架构创新

目前三級公立医院一般设置专职物价管理员，各临床核算单元都配备兼职物价管理员。前文也提及，物人从业员囿于学识水平的限制，尚未对医院整体发展带来重大影响。随着新医改工作的稳步推进，一方面，政府及医院管理层应着重对针对物价从员的工作内容需求，设置专门的课程，内容应涵盖医疗、护理、成本测算与分析、财务管理、市场经济学等基本等知识，对物价员进行专门培训。另一方面医院物价人员更应主动顺应时代的需要，主动学习，深入临床科室，掌握医学、护理、医技医辅助科室等临床工作基本流程，融汇财务会计、管理会计、医院综合管理等方面的知识，及时了解市场相关成本行情，运用经济学常识，结合医院实际运营，转化为医院物价管理的能力。同时，优秀的物价管理员更需要敏锐的洞察能力来把握政策导向、运用良好契机，为医院的业务开展、医院定位、目标发展方向提供决策信息。

33强化医院成本核算，物价管理与医院整体经济管理融合创新

发改委定价意见对医疗服务价格做出明确的规定：公立医院的医疗服务除了特需医疗服务外，价格均执行政府指导价，而营利型机构和公立的特需服务价格，需要按照市场调节价。在公立医院综合改革中规定，取消药品差价实行药品零差价销售，公立医疗机构的收入来源主要由医疗服务收费和政府财政补偿两部分构成。医疗服务价格反映了服务价值，而做好医院成本管理，得出科学合理的医疗项目成本数据，才能为医疗服务价格是否符合医疗服务价值及政府定价提供有效依据。公立医院综合改革基本路径中

明确了理顺医疗服务价格，通过调整诊察费、治疗费等医疗服务项目价格，对公立医院取消药品加成减少的收入进行合理补偿，从而实现按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。

根据新医改精神，着力解决群众看病就医问题，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措。从社会层面来说，做好医院成本管理是对整个社会医疗服务资源成本管理的基础，通过对医疗成本控制，降低医疗成本，从而解决群众看病难、看病贵的问题，使得全社会享受更好、更优的医疗服务福利水平。另外，通过医疗服务收费和政府财政补助的补偿机制引入，实现医疗、医保、医药联动，为要求医院实现全成本管理提供一个更好的切入点，医院只有加强成本管理，才能获得更好的经济效益。在医改的新形势下，医院只有加强对医院成本管理，优化医院资源配置，提高医院整体服务水平，才能实现医院的可持续发展。

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