重复经颅磁刺激联合针刺对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的影响*

罗 亮 刘 阅 秦 茵 王碰起 王守森 魏梁锋△

脑卒中又称“脑血管意外”或“中风”，是一种常见的神经系统疾病，具有高发病率、高死亡率以及高致残率特点[1]。脑卒中偏瘫常出现不同程度的运动障碍，不仅严重影响患者个人的生活质量，也给家庭、社会造成沉重的经济负担。卒中后运动功能，尤其是上肢运动功能恢复仍然是脑卒中康复的研究热点和难题[2]。研究表明，针灸作为中医学重要组成部分，早已被应用于脑卒中偏瘫的康复治疗，对改善卒中后运动功能障碍有着积极作用[3]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)作为一种非侵入性的新型神经电生理技术，具有无痛、无创、操作简便、安全有效等特点，近年来已广泛用于脑卒中后上肢运动功能的康复研究中[4]。目前，国内外有关rTMS联合针刺治疗卒中后上肢运动障碍的报道不多，且疗效存在争议。本研究旨在观察rTMS联合针刺对脑卒中患者上肢运动功能的影响，以寻求新的优化结合干预措施，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取中国人民解放军联勤保障部队第900医院神经内科、神经外科、中医康复科2018年07月—2018年12月住院的脑卒中运动障碍患者40例。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组20例。对照组男12例，女8例；年龄20～72岁,平均(54.1±14.9)岁；病程2～10周，平均(3.7±1.9)周。观察组男14例，女6例；年龄25～74岁,平均(52.9±14.4)岁；病程2～11周，平均(3.9±2.6)周。2组患者性别、年龄、病程及病变性质等一般临床资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过中国人民解放军联勤保障部队第900医院医学伦理委员会审核。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准本研究脑卒中诊断标准参照中国中西医结合学会神经科专业委员会《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》[5]。

1.2.2 纳入标准1)符合《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》确诊为脑卒中(脑梗死或脑出血)；2)经颅脑CT或MRI证实为首次发病；3)生命体征稳定，意识清楚，可配合治疗和评估；4)年龄20～75岁，病程最短2周，最长3个月；5)运动功能障碍由脑卒中引起；6)单侧肢体存在偏瘫，Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期，肌力0～Ⅳ级；7)患者或家属同意并已签署知情同意书。

1.2.3 排除标准1)颅内或体内有金属植入物、颅骨缺陷者；2)有癫痫史或癫痫家族史；3)合并有严重心、肺、肝、肾等脏器损伤或其他严重神经系统疾病、肿瘤等者；4)出现新的梗死灶或继发性出血，病情恶化者；5)针刺治疗禁忌者；6)孕妇、严重认知或交流障碍无法配合治疗或评估者。

1.3 试验方法2组均按照《中国脑血管病防治指南》[6]接受相应常规治疗(包括针对高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病)和康复训练(如运动疗法、作业疗法、电动起立床、等速肌力训练、关节松动术等)。对照组给予针刺治疗，观察组在对照组基础上给予相应参数的重复经颅磁刺激治疗。

1.3.1 针刺治疗参照王华主编的普通高等教育“十二五”规划教材《针灸学》[7]。取穴以阳明经为主，辅以少阳经和太阳经的穴位。针刺选穴：患侧肩髃、曲池、手三里、外关、合谷，伴有下肢运动功能障碍者可适当选取髀关、伏兔、足三里、解溪、太冲。操作方法：患者安静仰卧位或侧卧位，用75%酒精消毒手及针刺部位，选用中研太和牌0.30 mm×40 mm一次性毫针进行针刺，以针刺区域有明显酸、麻、胀、重、紧、涩感，或能诱发患侧肢体条件反射为宜。得气后行提插捻转、平补平泻手法，留针30 min。每天1次，一周5次，连续治疗4周。

1.3.2 重复经颅磁刺激(rTMS)治疗采用英国MAGSTIM公司RAPID2型磁刺激仪，治疗前先确定初级运动皮质区(primary motor cortex,M1区)运动阈值(motor threshold,MT)。患者取安静坐位，全身放松，采用国际脑电图10/20系统定位，将“8”字形磁刺激线圈与颅骨表面相切，线圈中心对准健侧M1区，过程中确保线圈位置固定，进行靶点刺激。rTMS治疗参数：刺激频率1 Hz，刺激强度为90% MT；每序列10个脉冲，序列间隔2 s，共1200个脉冲，时间20 min/次。每天1次，一周5次，连续治疗4周。

1.4 疗效评定所有患者均由同一位资深康复治疗师在治疗前及最后一次治疗结束后进行NIHSS卒中量表、FMA-UE运动量表、MBI量表单盲疗效评定。1)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)：NIHSS量表主要评估脑卒中神经功能损伤的严重程度，包括意识水平、上肢运动、肢体共济失调、感觉、语言等11 项，将各项评分汇总，分数范围0～42分。评分越高，表明神经功能损伤程度越严重。2)简式Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)：FMA量表主要评估患者肢体运动功能障碍程度，包含上肢和下肢部分。本研究采用Fugl-Meyer评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities, FMA-UE)，仅对上肢运动功能进行评分，包括反射、肩、肘、手、腕等33小项，每项评分分为3级(0～2分)，满分66分。评分越低，表明肢体运动功能障碍越严重。3)改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)：MBI量表主要评估患者日常生活活动(activities of daily living,ADL)水平，满分100分，评分越低，表明日常生活活动能力越差。

2 结果

2.1 功能评定2组治疗前NIHSS、FMA-UE和MBI评分无显著性差异(P>0.05)。4周治疗后，2组NIHSS、FMA-UE和MBI评分均改善(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表1～表3。

表1 2组患者治疗前后NIHSS评分比较(例，

注：1)不符合正态分布，采用秩和检验

表2 2组患者治疗前后FMA-UE评分比较(例，

注：1)不符合正态分布，采用秩和检验

表3 2组患者治疗前后MBI评分比较 (例，

注：1)不符合正态分布，采用秩和检验

2.2 不良反应及安全性本研究过程中患者未出现新的梗死灶或继发性出血、癫痫、晕针、皮肤过敏等不良反应。

3 讨论

近年来，脑卒中呈现年轻化、高复发率的发病特点，随着目前医疗条件和治疗技术不断提高，患者死亡率明显下降，但仍有约80%幸存者遗留有不同的运动功能障碍，其中上肢运动功能缺损占到60%以上[8]，严重影响患者的生存质量，给家庭及社会造成巨大负担。如何有效促进上肢运动功能恢复、提高ADL能力，依然是目前卒中后康复研究的热点和难点[9]。

众所周知，针刺疗法作为中医学的重要组成部分，治疗中风在我国已有数千年的历史，积累了丰富的经验，目前也是脑卒中运动障碍常规治疗手段之一。大量研究数据显示，“治痿独取阳明”“醒脑开窍法”等针刺疗法均能明显提高肌张力、有效改善脑卒中患者运动功能[10]。本研究主要针刺阳明经穴位，辅以少阳经和太阳经穴位的疗法，经4周治疗后发现患者上肢运动功能较治疗前明显改善，进一步证明针刺疗法对脑卒中偏瘫患者功能恢复具有重要作用。前期查阅文献中发现，针对脑卒中后运动障碍治疗，多种方法联合往往比单一方法更加有效[11]。重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种新型、无创、非侵入性的大脑刺激治疗技术手段，自1985年英国Baker教授[12]发明以来，目前已在神经系统疾病治疗领域中获得广泛应用。rTMS利用刺激线圈中的时变电流产生高强度磁场，能无衰减的穿透头皮、颅骨作用于脑部，诱发神经组织产生局部电流，造成神经元去极化，继而影响脑细胞功能及代谢水平，达到促进神经修复的作用。rTMS可以通过影响初级运动皮质区(primary motor cortex，M1区)并对皮质脊髓束产生兴奋或易化作用。低频刺激(≤1 Hz)抑制大脑皮质兴奋性[13]，高频刺激(>1 Hz)可提高大脑皮质兴奋性。有研究表明，rTMS能有效改善脑卒中后神经功能损伤，促进上肢运动功能恢复，从而提高患者日常生活活动能力[14,15]。其具体的作用机制可能包括[16]：1)调控大脑皮质的兴奋性，维持大脑半球间平衡。2)调整刺激局部和远隔脑区的血流量。3)重建新的传导通路。4)调节周围神经递质代谢和神经生长因子分泌，提高脑代谢水平。

旨在探求是否能进一步提高脑卒中运动障碍康复治疗效果，本研究观察组在针刺疗法基础上结合低频重复经颅磁刺激，经4周联合治疗后，发现该组患者NIHSS、FMA-UE和MBI评分均较治疗前有所改善，且相比对照组程度更为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)；表明针刺联合重复经颅磁干预方案在修复神经功能损伤和改善上肢运动功能的效果明显优于单一针刺疗法，这与朱临潼等[17]的研究结果基本一致。本试验研究以传统中医康复疗法结合现代康复治疗手段，取得了理想的临床疗效，是一次中西医结合比较成功的尝试，也是脑卒中综合康复治疗方式的扩展应用；不足之处是样本量稍偏小、未开展更长时间随访，后续会加大样本容量、跟进康复进展以提高结果可信度。

综上所述，在针刺干预基础上结合rTMS治疗，有助于进一步改善脑卒中患者受损神经功能，促进卒中后运动功能及日常生活活动能力恢复，治疗过程中未发生明显不良反应，该联合治疗方案安全有效，值得临床应用及推广。