超声造影技术对复杂性肾囊肿的鉴别诊断在基层医院应用价值初步探讨

韩莹莹，虞 梅(通讯作者），倪 娟，梅 琪，翟凌云，沙红芳 ，徐祥勇 ，贺 静 ，陈 穹

（1上海市徐汇区大华医院超声影像科 上海 200237）（2苏州大学医学院附属第三医院 江苏 常州 213003）

复杂性肾囊肿根据囊内分隔、囊壁、血供等情况可分为良性复杂性肾囊肿和恶性病变即囊性肾癌。囊性肾癌（cystic renal cell carcinoma，CRCC）是一种特殊类型的肾细胞癌，因在影像学检查或手术中发现有囊性改变而得名，与复杂囊肿不易鉴别，因临床少见及认识不足，一般较难明确诊断。超声造影作为一项新技术，利用造影剂来增强血液的背向散射，使其能够更好地显示低速血流，从而提高超声诊断的分辨率，敏感性和特异性。近年来，随着超声造影技术的发展和日趋成熟，超声造影逐渐成为疑难病例首选的影像学检查手段，并成为超声诊断医学又一新的发展方向[1]。本研究通过对复杂性肾囊肿造影模式不同表现的分析及总结，探讨超声造影技术在复杂性囊肿良恶性的诊断及鉴别诊断中的应用价值，对囊性肾癌的术前诊断提供技术支持，并逐步在基层医院推广应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年5月至2017年11月我院超声科首诊诊断的复杂性肾性占位共35例（36个病灶），其中男22例（23个病灶），女13例，年龄48～91岁，平均（62.5±11.8）岁，均进行超声造影检查。仪器与试剂：仪器：美国GELogicE9彩色多普勒超声诊断仪，4C探头，频率1.5～4MHz；超声造影剂：六氟化硫微泡注射液（第二代造影剂，商品名：声诺维 Sono Vue）。

1.2 方法

1.2.1常规超声检查 患者取仰卧位或侧卧位，必要时俯卧位，充分暴露腰部肾区，多切面扫查，观察病灶位置、大小、形态、边界、囊壁厚度、囊内透声、有无分隔及结节突起，血流信号分布等情况，采集并储存图像。

1.2.2超声造影检查 选取常规超声检查确定的肿瘤与其周围肾组织同时显示的切面，进入造影模式，根据患者体重抽取造影剂混悬液0.5～1.2ml，经肘正中静脉以团注方式注入，继之快速推注5ml 0.9%氯化钠注射液，动态观察造影过程，持续观察3～5min，采集图像。

1.2.3图像数据分析 由有经验的医师对图像进行分析，观察病灶造影表现，从增强时间、增强方式及增强强度几方面分析病灶造影特点。其中增强时间包括起始时间、达峰时间及消退时间，分别表示注射造影剂后病灶内开始出现造影剂、造影剂灌注达峰值、造影剂开始消退时间。增强方式有同步增强（同进）、快进增强及减慢增强（慢进），当注射造影剂达峰时间与肾皮质基本相同时为同步增强，快于或慢于肾皮质为快进或减慢；同样，增强后与肾皮质同时减退为同步减退，减退快于或慢于肾皮质为快速减退或缓慢减退。增强强度：高增强为峰值强度高于肾皮质，等或低 增强为峰值强度等或低于肾皮质。

1.3 统计学处理

数采应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，将普通彩超确诊的复杂性肾囊肿与超声造影确诊的囊性肾癌的数据比较用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

常规超声检查36个病灶中，13例呈薄壁少分隔型（壁厚≤1mm，分隔≤3个）（36.11%），3例呈厚壁少分隔型（8.33%），3例呈厚壁多分隔型（8.33%），17例呈囊实混和型（47.22%）；对36个病灶经超声造影检查，造影增强方式分别为：13例薄壁少分隔型中，1例呈同进快出，12例呈同进同出（如图1）；3例厚壁少分隔型中，1例呈快进同出，2例快进慢退；3例厚壁多分隔型中慢进慢退1例，慢进快退2例；17例囊实混和型中，慢进慢退2例，快进快退3例，快进慢退5例（如图2），慢进快退7例；36个病灶中，经超声造影诊断恶性病灶21例，良性病灶15例。经增强CT及手术病理结果对照：15例良性病灶中恶性病灶1例（同进快出者），21例恶性病灶中良性病灶1例（快进同出者）；漏诊1例，误诊1例。超声造影正确率94.44%（34/36），非正确率5.56%（2/36）。P＜0.05，差异有统计学意义。

病例1：左肾复杂性肾囊肿

图1 团注造影剂后，囊壁与周围正常肾组织同步增强及消退

病例二：左肾多房性CRCC

图2 团注造影剂后，病灶于22s增强达峰，快于周围正常肾组织，于251s消退，慢于周围肾组织；经增强CT及手术病理金标准确诊的21例恶性病灶根据造影模式不同分析如下图：其中慢进型12例，占比57.14%，慢退型10例，占比47.61%。

3 讨论

肾脏囊性病变以单纯肾囊肿多见，患者多无明显临床症状，多于体检中发现，多发生于肾实质或近表面处，单纯肾囊肿典型的表现为肾内单个或多个圆形或椭圆形无回声区，壁薄光整，后壁回声增强，两侧可有侧边声影。典型的囊肿一般不需要超声造影即可明确诊断。复杂性肾囊肿根据囊内分隔、囊壁、血供等情况可分为良性复杂性肾囊肿和恶性病变。良性病变多为囊肿合并出血、感染或肠气干扰而出现实性成分；恶性复杂性肾囊肿即囊性肾癌（CRCC）。

囊性肾癌是特殊类型的肾细胞癌，在影像学或手术中发现肾癌有囊性变故而得名，其特点是肿瘤位于囊壁或分隔，或呈乳头状向囊腔突出，是肾癌中一种比较少见的类型．占肾癌的3%～14%，有文献研究占肾癌的5%，以中老年男性多见[1-2]，一般无明显临床症状，部分患者可有腰痛、血尿等症状，多于体检发现[3]，常一侧发病。囊性肾癌声像图多表现为囊壁不规则增厚，增厚囊壁上常伴有结节样突起，囊内常可见分隔，囊壁及分隔、结节样突起内可见血流信号。可分为单纯厚壁型，厚壁少分隔型，厚壁多分隔型及囊实混和型。本研究中以囊实混和型多见。超声造影检查中，良性复杂肾囊肿多表现为与周围实质同步增强，即同进同出型，且造影剂灌注较为均匀一致。囊性肾癌的造影特点呈多样性，以快进慢退型（7/21）及慢进快退型（9/21）多见，另外也可表现为慢进慢退及快进快退型。本研究中漏误诊病例1例，误诊原因病灶较大且呈壁厚有分隔，病灶虽呈高增强，但与周围肾实质均匀一致增强；漏诊病例1例，该病灶为单纯厚壁毛糙型，与另一较明显恶性病灶位于同一侧肾脏，观察不够仔细导致漏诊。

良性复杂性肾囊肿一般诊断及鉴别诊断不难，囊性肾癌应与多房肾囊肿、肾错构瘤出血、肾癌出血坏死、多囊肾、肾结核等鉴别。①多房性肾囊肿：即囊性病灶内有多条分隔，分隔多为纤细，也可呈厚分隔，一般鉴别诊断较为困难，必要时可超声引导下进行穿刺活检，或术中冰冻病理检查以鉴别[4]。②肾错构瘤出血：错构瘤病史，一般无典型囊性结构，造影后同普通错构瘤灌注特点，多无特异性[5]。③肾癌出血坏死：出血部分多呈囊性结构，与肿块实性部分分界不清。造影后肿块实性部分强化，而囊性部分不强化。④多囊肾：多为两侧病变，肾轮廓增大，肾表面及皮髓质均有布满大小不等囊性结构，部分可相通，正常肾脏皮髓质结构显示不清，囊内透声均匀，囊壁及分隔常薄而均匀，无壁结节，后壁回声增强明显，大部分多囊性患者合并多囊肝，一般常规超声诊断不难。 ⑤肾结核：患者有明显或不明显结核病史及结核症状，如低热、盗汗、乏力等，早期可表现为肾内数个囊性结构，结合特征性实验室检查较易鉴别。后期肾萎缩，肾内结构破坏消失，多表现为萎缩肾脏内大小不等强回声斑，即肾自截。

综上所述，超声造影技术除具备常规超声优点外，更能通过人体组织的微循环灌注特点来清晰显示复杂性肾囊肿的囊壁、分隔、壁上结节样突起等细微结构[6-7]，对复杂性肾囊肿的良恶性做出比较准确的诊断，可大大提高囊性肾癌的确诊率，对鉴别诊断也有很大的优越性。同时，超声造影检查方法较增强CT或MRI等其它影像学检查操作简单，无电离辐射，可重复性好，而且微泡型超声造影剂对人体无明显不良反应，安全性高，在基层医院可实施性好，可推广性高，相信随着超声造影技术的日益成熟和完善，超声造影技术必将成为基层医院对疑难病例不可或缺的影像学检查手段。