超声预测并随访早期妊娠结局的临床价值

孟凡艳

（连云港市妇幼保健院超声科 江苏 连云港 222000）

随着生活水平的提高，人们的健康意识加强，孕龄期妊娠试验阳性妇女，特别是伴有不规则阴道出血的病人，往往及早的要求检查超声，了解是否怀孕及正常与否。如果超声显示子宫腔典型孕囊结构，或宫外具有明确的宫外孕包块，不难作出诊断。而部分病人超声声像图往往显示宫内外暂未见妊娠征象，或是各种妊娠结局超声声像图有交叉，超声医生很难给予明确诊断。究竟是早早孕孕囊尚未着床，还是输卵管妊娠早期未形成超声可辨的附件包块，甚至是早期自然流产及生化妊娠，医生和病人都很困惑。根据以上情况考虑到子宫内膜受激素调控发生改变，不同妊娠结果激素水平不相同[1-2]，故可以从子宫内膜的不同情况,再结合附件区改变以及血、尿绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、停经天数及伴随症状来预测和随访宫内外妊娠及其他相关性疾病。

1 资料与方法

本组病人144例，均为2017年9月—2019年2月我院门诊病人，年龄18～38岁，停经32～58天，尿或血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均为阳性。所使用的超声仪器为美国GE公司Voluson E8型及LOGIQE9型，意大利百胜公司MyLab20型彩色多普勒超声诊断仪。所有仪器均配有阴道超声探头。检查时经腹结合阴道超声，常规观察子宫、卵巢、盆腔，排除其他器质性病变；记录内膜厚度、分布均匀性，功能层回声强度；测量子宫、卵巢大小，盆腔积液；观察是否有卵巢囊肿及大小，卵巢旁是否有包块；询问病人月经史，停经天数，有无腹痛，是否出血（出血量、色）及其他情况，经过多次动态观察并最终随访妊娠结果。

2 结果

最终诊断为输卵管妊娠48例，宫内早早孕62例，早期自然流产34例，以上病例均经手术、实验室检查及超声随访观察证实。

（1）输卵管妊娠组（48例）：发现输卵管妊娠组特别是伴有阴道出血的病人，内膜薄，内膜平均厚约7.3mm，且随着停经天数的增加，内膜逐渐变薄，功能层回声偏低不均，未见逐渐增强现象。通过多次观察，卵巢旁逐渐出现包块回声。盆腔多伴有积液。

（2）宫内早早孕组（62例）：随着停经天数的增加，内膜逐渐增厚，平均厚约14.7mm，且功能层回声逐渐增强，内膜蜕膜化，宫腔蜕膜内逐渐出现孕囊结构。卵巢旁未见包块回声。

（3）早期自然流产组（34例）：卵巢旁未见包块回声。其中早期不全流产20例，超声表现为宫腔内膜区分布明显紊乱不均匀，呈混合性回声夹杂液性或（和）强回声。生化妊娠14例，超声表现为子宫内膜薄，回声偏低，内膜平均厚约4.5mm。

3 讨论

以上结果说明该三组病人的子宫内膜及附件区超声表现具有差异性，与有关报道相符[3]。近年许多研究证实妊娠超声表现与孕妇血β-HCG和孕酮水平相关[4]。妊娠期子宫内膜的显著特征是间质水肿和血管充血，受孕酮的影响分泌期子宫内膜转化为蜕膜，理论上宫内妊娠常致内膜滋养叶细胞增生使内膜增厚。而宫外孕血β-HCG水平较宫内孕数值低，且临床常有阴道不规则出血，子宫内膜薄回声偏低。早期自然不全流产病人宫腔残留物声像图表现为混合性回声。生化妊娠病人受精卵尚未着床就已流产，故子宫内膜较薄回声偏低。

早期妊娠是一个复杂的生理病理过程，不同的妊娠结局超声声像图存在着交叉。部分宫内早早孕，孕囊着床时伴有轻微出血形成少量蜕膜下积液应注意与输卵管妊娠时宫腔积液形成的假孕囊和不全流产宫腔残留物相鉴别。宫内早早孕随访观察蜕膜内见孕囊结构，呈“双环征”，略偏于宫腔一侧，孕囊周围见蜕膜下积液；而输卵管妊娠的宫腔假孕囊与宫腔走形一致，无“双环征”；自然不全流产宫腔呈混合回声夹杂液性回声。

本组病例最危险的妊娠结局是输卵管妊娠，超声表现为卵巢旁见稍高或稍低回声结节（图1）、环状高回声包绕无回声的胚囊样结构（图2）或混合性回声包块（图3）。需要注意的是宫内早早孕宫腔内暂无孕囊结构合并卵巢妊娠黄体，或卵巢黄体破裂或宫角部肌瘤时，要与输卵管妊娠包块鉴别，避免将宫内早早孕误诊为输卵管妊娠治疗。其中胚囊型输卵管妊娠要与卵巢妊娠黄体相鉴别，前者是在卵巢旁另见一胚囊样结构，而卵巢黄体是在卵巢内见无回声、毛玻璃样回声或网状细分隔；且前者环状高回声的胚囊壁高于卵巢黄体壁回声；卵巢黄体周边可见环形或半环形绕边血流，呈“火环状”， 胚囊型输卵管妊娠一般无此征象。包块型输卵管妊娠超声表现为混合性回声，要与黄体破裂相鉴别。前者多数情况下包块旁可见卵巢，阴超探头轻轻推挤卵巢和包块，可出现两者之间的分离和滑动[5]；少数宫外孕包块破裂将卵巢包裹其中，但仔细辨认可以分辨卵巢的边界规则光整。而黄体破裂大多数超声图像显示无正常卵巢结构，呈混合性回声，局部偶见窦卵泡。输卵管间质部妊娠需与子宫角部向外凸起的肌瘤相鉴别。肌瘤边界一般清晰，内部回声较均匀，周边可见点状、短棒状或绕边状血流信号，多次随访声像图无变化。而前者多次随访一般有大小和内部回声的改变。

图1 结节型输卵管妊娠（卵巢旁稍高回声结构）

图2 胚囊型输卵管妊娠（环状高回声包绕无回声结构）

图3 包块型输卵管妊娠(混合性回声包块）

总之，如果能够及早预测并随访妊娠结局及疾病转归，就能对早早孕病人，提前干预，提高胚胎存活率。对于输卵管妊娠患者，可以提前杀胚治疗，减少包块破裂甚至危及生命，提高保守治疗的成功率。对于生化妊娠及早期流产病人也可以早期治疗减轻病人重复检查的的精神压力和经济负担。超声无创且价格便宜，病人易接受，且随着超声声像图清晰度的提高，仪器功能的进一步增加，使显示细微结构及血供情况成为了可能，超声结合血清学检查和临床症状具有预测和随访早期妊娠结局的重要价值。