快速康复外科在颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术围术期的应用*

周甜甜，马海萍，张 超△，应雪琴，郭 婷，胡晓瑾

(1.南昌大学第二附属医院护理部，南昌 330000；2.山西医科大学第一医院护理部，太原 030001)

颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)多指发生于颅内动脉血管壁上的局限性异常膨出，是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，为脑血管病中病死率最高的疾病[1]湿目前颅内动脉瘤处理方式主要有两种：开颅夹闭术和介入栓塞治疗术。近年介入栓塞治疗体现优势较多，如无需开颅、疼痛轻、创伤小等，已成为处理颅内动脉瘤主要的方式[2]。

但颅内动脉瘤栓塞仅仅是处理破裂的动脉瘤本身，而对于动脉瘤破裂后散在的蛛网膜下腔出血毫无办法。蛛网膜下腔出血可刺激血管、神经产生头痛、烦躁、昏迷、呕吐等系列症状，后期可能存在神经功能障碍[3]。因此需要进一步提高临床护理来改善患者的愈后。快速康复外科(fast track surgery，FTS)是指在围术期采用有循证医学证据的一系列优化处理措施，包括：术前宣教、多模式止痛、术中避免低体温、术后早期下床活动、术后早期进食饮水、控制性输液等[4]，以减少或降低患者的心理及生理创伤应激反应，促进患者术后快速康复的外科处理程序[5]。本研究自2015年8月至2017年8月对南昌大学第二附属医院神经外科收治的102例颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术患者应用FTS理念进行护理干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年8月至2017年8月南昌大学第二附属医院神经外科的颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术患者共102例，交通动脉瘤59例，大脑中动脉瘤26例，基底动脉瘤17例。随机分为FTS组和传统护理组，FTS组45例，男26例，女19例，年龄27～65(50.6±11.17)岁；传统护理组57例，男31例，女26例，年龄31～65(52.0±8.3)岁，患者均符合入选标准[6]。2组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)经颅脑数字减影血管造影术 (digital subtract angiography,DSA) 证实为颅内动脉瘤；(2)Hunt-Hess分级[7]为Ⅰ～Ⅳ级；(3)在全身麻醉下行血管内弹簧圈栓塞治疗术患者；(4)患者年龄18～65岁；(5)术前影像等资料提示无肺部炎症、无下肢静脉血栓形成；(6)能理解并配合本次研究，接受FTS治疗等相关措施。排除标准：(1)选择保守治疗或行全麻下开颅动脉瘤夹闭术的患者；(2)为血管炎等结缔组织病继发颅内动脉瘤，合并有其他血管畸形的患者；(3)曾发生脑实质出血、脑外伤或脑梗死等其他严重神经系统疾病，并遗留神经系统功能障碍的患者；(4)Hunt-Hess分级为Ⅴ级；(5)合并其他严重疾病者，如有重度颅内感染，明显的心、肝、肾、肺功能不全者。

1.3方法 所有患者均在入院后3 d内在全麻下行颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术。传统护理组采用常规围术期护理，FTS组应用FTS理念实施围术期管理。

表1 2组患者术后并发症发生情况比较

1.3.1传统护理组 (1)术前：①病房护士常规口头入院宣教。②禁食12 h，禁水8 h。(2)术中：①常规调节室内空调及添加盖被。②液体量2 000～3 000 mL。(3)术后：①去枕平卧6 h，头偏向一侧。②术后每小时测量1次血压，避免血压骤升骤降，控制血压波动范围在±10%。③静脉镇痛泵镇痛。④待患者肠道通气后进食。⑤常规留置尿管2～3 d。⑥术侧下肢制动24 h，24 h后可进行床上活动。

1.3.2FTS组 (1)术前：①健康宣教，病房护士和手术室护士采用电子多媒体指导患者观看疾病相关知识、注意事项等视频文件，交代相关流程缓解患者紧张情绪获取配合。②术前禁食水，禁食6 h，禁水2 h，术前口服碳水化合物200～300 mL(糖尿病患者加胰岛素)。(2)术中：①体温处理：调节手术室及病房温度，使用电热毯、保温被及温热液体补液等。②控制输液量小于或等于20 mL/kg，总量在1 000～1 500 mL。(3)术后：①术后返回病房采取平卧体位，麻醉清醒后即刻将患者头部抬高，不超过30°。②血压管理，术后6 h每30分钟测量1次，血压平稳后变为1次/h。根据个体差异制定患者目标血压，控制血压在目标血压10%以内波动。③镇痛，静脉镇痛泵镇痛+口服止痛药+非药物性阵痛(精神安慰，播放轻音乐等)。④早期进食，术后6 h进半流质，术后2 d无不适改普通饮食。⑤留置尿管，术后24 h拔出尿管。⑥活动指导，术侧髋关节制动6 h，被动按摩及活动。术侧制动时其他肢体进行主动或被动伸展、屈曲的活动，幅度宜小，用力宜轻。

1.4观察指标 观察并比较2组患者的术后并发症(颅内动脉瘤再出血、术后低体温、肺部感染、血栓形成与栓塞、穿刺部位血肿)；格拉斯哥预后评分(GOS评分)[8]主要评估神经外科患者预后，包括5个等级：1分表示死亡，2分植物生存，3分重度残疾，4分轻度残疾，5分恢复良好；住院时间，自理能力(Barthel指数评定量表[9])，医院自制患者护理满意度评分量表(0～100分)，得分越高效果更优。

2 结 果

2.12组患者术后并发症发生情况比较 FTS组术后出现并发症率低于传统护理组，差异有统计学意义(χ2=4.15，P<0.01)。见表1。

2.22组患者出院GOS评分及住院时间比较 FTS组GOS评分高于传统护理组(P<0.05)，住院时间较传统护理组短(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者出院GOS评分及住院时间比较

2.32组患者自理能力与护理满意度评分比较 FTS组自理能力、护理满意度高于传统护理组(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者自理能力与患者护理满意度评分比较分)

3 讨 论

经弹簧圈栓塞术治疗颅内动脉瘤可降低患者的致死、致残率，但仍有不少患者可能存在神经功能障碍，这将影响患者的预后及生活质量[10]。因此，寻找一种有效减少颅内动脉瘤栓塞术患者术后并发症、促进术后恢复及改善预后的方法十分关键。FTS是由WILMORE等[11]提出应用于结肠癌手术患者，近年来在胃肠外科、妇产科、骨科等多个临床科室使用FTS理念并取得较好疗效。一些专家和学者提出其概念是采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，其病理生理核心原则是减少手术的创伤及应激反应，从而达到减少术后并发症、缩短住院时间、提高患者满意度、促进患者康复的目的[12]。本研究将FTS理念应用于颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术患者围术期，取得良好疗效。

3.1FTS可降低颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术患者并发症发生率 本研究显示FTS组并发症3例，明显少于传统护理组(12例)，并发症发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。其中(1)动脉瘤再出血：FTS组0例，传统护理组2例。一方面，动脉瘤再出血可能与情绪激动诱发有关，而恰当的健康教育可调试患者生理及心理至最佳状态，缓解紧张情绪。本研究中FTS组由病房护士、手术室护士共同指导患者观看疾病相关知识、注意事项等视频文件，交代相关流程缓解患者紧张情绪获取配合，减少手术应激反应。另一方面，血压变化时可引起脑灌注量改变，血压偏高会诱发动脉瘤再破裂，血压偏低可能会引起脑梗死的发生，进行围术期血压管理可降低动脉瘤再出血风险[13]。本研究FTS组采取必要时控制性低血压，通常控制血压下降10%即可，与徐云等[14]研究一致；有效控制患者术后血压水平，可减少术后并发症，但针对不同患者采取不同血压的控制范围应参考临床实际。(2)血栓形成与栓塞：FTS组0例，传统护理组1例。OKUMUS等[15]研究指出早期活动，主、被动运动结合可减少血栓形成与栓塞风险。本研究FTS组采取活动指导为术侧髋关节制动6 h，被动按摩及活动，术侧制动时其他肢体进行主动或被动伸展、屈曲的活动，幅度宜小，用力宜轻，FTS组患者血栓发生率较低，这与吴满荣等[16]研究结果一致。(3)术后低体温发生例数：FTS组1例，传统护理组3例。围术期低体温时间越长，机体损害越大，全身多器官功能障碍发生率越高，病死率也越高，并且可使伤口感染率增加2～3倍，导致失血和心律失常发生率显著升高[17]。本研究中FTS组主动调节手术室及病房温度，使用电热毯、保温被及温热液体补液等措施保持患者体温正常保持在37℃左右，不仅减少感染和手术失血，还减少手术应激反应和术后器官功能障碍的风险，对低体温的发生和控制感染有积极意义，这与朱彩凤等[18]的研究结果相同。因此，应用FTS理念于颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术患者，可有效减少患者术后并发症。

3.2FTS对颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术患者GOS评分及住院时间的影响 FTS在外科手术中的应用有效地缓解术后应激，加速术后恢复，缩短住院时间，降低患者的医疗费用，提高患者的健康水平，比传统管理更加容易接受[19]。本研究中，FTS组患者GOS评分(4.07±0.61)分明显高于传统护理组(3.82±0.72)分，差异有统计学意义(P<0.05)；FTS组住院时间(9.32±1.69)d明显少于传统护理组(10.82±1.92)d，差异有统计学意义(P<0.01)。影响患者GOS评分可能与缩短术前禁食禁水时间，早期营养支持[20]，输液量管理[21]及疼痛管理[22]等相关；另外过多液体输入会加重肺组织水肿，增加并发症发生率，并延长住院时间。因此，FTS组对于术中输液进行优化管理，严格遵循限制性输液原则，以防止术后并发症[18]。再次，在围术期术后护理中，有效镇痛是快速康复的一个重要环节，术后疼痛使患者的应激反应显著增加，导致患者内心恐惧，也对患者早期下床活动不利[23]。本研究FTS组采用静脉镇痛泵镇痛+口服止痛药+非药物性阵痛(精神安慰，播放轻音乐等)为患者进行有效镇痛，取得较好效果。本研究显示，采用FTS围术期综合管理方案，对提高GOS评分及减少住院时间有积极作用，这与DONG等[19]研究结果保持一致。由此可见，将FTS理念应用于颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术患者，可有效促进患者术后恢复。

3.3FTS可提高颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术患者自理能力及患者满意度 本研究显示FTS组自理能力评分、患者满意度评分明显高于传统护理组，差异有统计学意义(P<0.01)。这与MATTAROZZI等[24]文献描述一致。自理能力的提升与围术期管理紧密相关，做好围术期FTS管理能使患者自理能力增强[25]。此外，医护人员各个环节的耐心指导能提高患者医疗服务满意度。因此，FTS理念应用于颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术患者，可提高患者自理能力及提升满意度。

FTS理念在颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术患者围术期护理中优势明显，可有效减少患者术后并发症，提高GOS评分，缩短住院时间，提升自理能力及满意度。目前我国已发表中国快速康复外科围术期管理专家共识，但是针对颅内动脉瘤经弹簧圈栓塞术围术期的FTS理念仍需更新，诊疗流程仍需完善。鉴于本研究样本量较小，存在一定的局限性，下一步将针对减少术后应激反应、延长生存时间等方面进行更深入的多中心研究及临床论证。