MDT模式下PBL教学法在泌尿及生殖系恶性肿瘤临床教学中的应用

匡幼林，何卫阳，梁思敏，康 简，苟 欣

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400016)

近年来，泌尿及生殖系恶性肿瘤发病率不断升高，尤其是前列腺癌及肾癌发病率更是上升明显，已成为是泌尿外科的常见疾病[1]。泌尿及生殖系恶性肿瘤教学无论是大课理论讲授还是临床实习均是重点与难点之一。对于临床专业学位研究生而言，对该系统疾病的认识与掌握是泌尿外科轮转实习的重要内容。虽然在临床实习之前，他们就已基本掌握了有关本系统疾病的一些基本理论知识，但由于相关内容多在基础医学、外科学及影像学等学科中穿插讲授，而且缺乏临床实践，对该系统疾病的系统认识及临床思维能力仍需重点培养。如何提高他们在临床轮转实习中对该系统疾病的理解与掌握需要在泌尿外科教学工作中不断探索。传统的讲授教学法(lecture based learning,LBL)主要以教师为主导，对理论知识的系统性强调较多，而忽视了教学中的互动环节，对学生临床综合能力的培养较欠缺[2]。以问题为基础的学习(PBL)教学模式较LBL不同，不仅教授学生怎样对患者进行规范而正确的检查和处理措施，还教会他们如何处理好本科室和本专业的常见问题，逐渐受到教学工作者和学生的青睐。但随着肿瘤诊治方法的不断发展与完善，大量循证医学方法以及新的治疗手段也不断涌入，个体化的综合治疗模式在肿瘤治疗领域已逐渐替代传统模式，因此单纯的PBL教学模式已很难满足医学生对肿瘤疾病的全面认知。多学科综合治疗(MDT)模式是根据患者的自身状况及肿瘤的特点，科学合理地利用各种影像技术以及治疗措施，以达到得最好的治疗效果[3-4]。近年来，MDT诊疗模式在肿瘤疾病中被倡导，这与现代医学教育中的PBL教学法在理念上具有一致性。为此，本科室尝试将肿瘤MDT诊疗模式与PBL教学法相结合，用于泌尿及生殖系恶性肿瘤的临床教学，探讨MDT模式下的PBL教学法对临床专业学位研究生在泌尿外科轮转实习中对该系统疾病的教学效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取在泌尿外科临床实习的重庆医科大学2015级、2016级临床专业学位研究生60名，将其分为2组，试验组(MDT-PBL组)采用MDT模式下PBL教学法，共30人，其中男18人，女12人，年龄22～24岁；对照组(LBL组)采用LBL教学法，共30人，其中男16人，女14人，年龄22～25岁。两组学生性别和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2教学方法

1.2.1MDT模式下PBL教学法 教材主要参考人民卫生出版社出版的第8版《外科学》，同时辅以其他学科教材和网络慕课。泌尿及生殖系肿瘤疾病选取肾癌、膀胱癌、前列腺癌、睾丸癌及阴茎癌。在遵循教学大纲要求和教材内容的前提下，采用“典型病例展示、问题引导、资料查阅、讨论学习、总结启发”的MDT模式下PBL教学法。以前列腺癌为例，具体实施方法如下：(1)教师准备典型病例，以PPT形式提供患者病史、临床表现、实验室检查及影像学检查等检查结果。(2)结合患者病例，提出前列腺癌流行病学、病因、病理评分、临床分期、危险度分层、诊断及鉴别诊断、治疗方式的选择、疾病的转归(进展、复发)及随访。(3)学生查阅教材、文献及前列腺癌诊疗规范等获取相关信息。(4)带领学生病房现场询问病史、查体，示教室查阅病例、阅片，按肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、临床检验科分组，按照先前提出的问题和已查阅的相关资料对该病例进行分组讨论。讨论中将多个学科的知识融合交叉，分析比较，最终为该前列腺癌患者制定出个体化的综合诊治方案，从而达到训练学生自身的综合思维能力，并培养他们解决临床实践中遇到的具体临床问题的目的。(5)带教老师对最后制订的诊疗方案进行全面总结，必要补充，并指出不足之处，同时提出正确的意见帮助学生认识问题并就问题对相关知识点进行详细讲解，以此达到强化基础知识和临床实践的联合教学。

1.2.2LBL教学法 学生紧随带教老师查看患者，翻阅病历，然后结合病例按教程讲授该疾病的诊治经过，之后学生讨论和提问，然后带教老师一一给予解答并总结。

1.3教学效果评价

1.3.1理论知识及临床思维考察 采用答卷的形式进行考核，考核内容包括理论和病例分析两部分，二者分值各为50分，分别计算成绩后进行统计学分析。

1.3.2教学满意度调查 采用调查问卷的形式进行评价，评价各组教学模式的满意度，包括满意、一般和不满意三档。问卷内容有：对学习兴趣、疾病的理解、疾病的诊治分析、自主学习能力、临床思维能力是否提高。

2 结 果

2.1教学成绩的比较 试验组学生的理论知识考试成绩和病例分析成绩均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 MDT模式下PBL教学组合LBL教学组教学成绩比较分)

*：P<0.05，与对照组比较

2.2教学满意度评价 在提高学习兴趣、疾病的理解、疾病的诊治分析、自主学习能力、临床思维能力等方面，试验组的满意度明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组学生对各项满意度结果比较[n(%)]

续表2 两组学生对各项满意度结果比较[n(%)]

3 讨 论

临床专业学位主要是将临床医学生培养成具有扎实理论基础和专业知识、很好地处理好临床实践中的问题并承担好各项临床医疗工作，成长为拥有良好职业素养和职业技能的高层次实用型医疗人才[5]。临床实习是获取临床专业学位顺利成长为这一专门人才的重要一环。如何加强临床专业学位研究生在临床实习中的教育，提高临床专业学位研究生在临床实习中的学习能力，培养临床专业学位研究生在临床实习中解决临床问题的本领，已逐渐受到医学教育工作者的关注与重视，成为临床专业学位研究生培养的关键。泌尿及生殖系统是外科学专业的重要组成部分，而该系统肿瘤性疾病一直是泌尿外科教学中的重点和难点，尤其是恶性肿瘤，由于其一开始就是一种全身性、系统性疾病，疾病发展过程特殊，无论是疾病的理论知识还是临床诊治分析都显得较为复杂，导致学生在掌握这类疾病时比较力不从心。因此在泌尿外科轮转实习中如何提高临床专业学位研究生对常见的泌尿及生殖系恶性肿瘤有更好的理解、分析和实践显得尤为必要。针对这一课题，笔者尝试了在临床教学中运用MDT模式下PBL教学方式，教学效果良好。

PBL是目前国际上较为流行的教学方法，旨在培养学生学习主动性和积极性，以及解决问题的能力。它以学生为中心、以教师为向导、以案例为先导、以问题为基础、通过小组共同讨论形式完成教学任务、达到教学目标的教学方式[6-7]。与传统多采用“灌输式”或“填鸭式”的LBL教学模式不同，PBL教学模式能够增强学生的学习热情，将被动式的接受行为变为主动式的积极探索，调动起学生学习的积极性，培养学生的自主探索、分析和合作解决临床问题的能力，进而牢牢掌握医学相关科学知识。对于肿瘤疾病而言，往往涉及多个系统及器官，因此临床上为了给肿瘤患者制订最佳的个体化诊治方案，通常需要由多个相关科室相互协作，对疾病的诊断、治疗和预后进行决策，必要时通过集体讨论的形式来制订最佳治疗方案，这种强调各学科协作的综合治疗理念，即MDT模式，目前越来越得到广泛应用。结合肿瘤疾病自身的特殊性，采用MDT模式下的PBL教学可以在有限的教学时间里，通过一系列的临床问题，将内科、外科、放疗、影像、病理等多学科的基本原则、基础理论与临床技能有针对性的串联起来，以此培养和提高学生在肿瘤性疾病中的临床诊断和治疗等各方面的综合分析问题和解决问题的思维能力[8-9]。在骨肿瘤及乳腺癌的教学中，MDT联合PBL的教学模式均取得良好的教学效果[10-12]，但在泌尿及生殖系统恶性肿瘤的临床教学上，特别是对临床专业学位研究生来说，该方法是否同样有效，笔者首次进行了探索。

在MDT模式下PBL临床教学过程中，始终以泌尿及生殖系恶性肿瘤诊疗的有关问题为中心，引导临床专业学位研究生进行正确而有序的思考。通过联系，鼓励学生探索求新，培养学生创造性思维能力；通过运用，充实学生的临床实践活动，培养学生的实践思维能力；通过归纳，克服学生的学科障碍问题，培养学生的整体思维能力；从而形成泌尿及生殖系恶性肿瘤完整的临床思维过程[13-14]。结果显示，研究生对该系统恶性肿瘤的临床思维能力提高感到满意(P<0.05)。同时，将基础理论知识融入具体的临床病例之中，将先前学过的多个学科的临床知识联系到一起，让学生有针对性地去收集和整理资料，不但充分利用了学习时间，而且还提高了他们的自主学习能力(P<0.05)。背景知识的回顾和病例讨论与临床实践紧密结合，主要采用问答讨论的形式实施，同时结合带教老师的专业指导和点评、归纳总结，不仅加深了学生对专业理论知识的理解，表现为出科理论考试成绩较传统LBL教学组高(P<0.05)，满意度也高(P<0.05)，又促使学生从不同方向、角度、途径思考并解决现实的临床问题，提高疾病的诊治分析能力，表现为出科病例分析考核成绩较传统LBL教学组高(P<0.05)，满意度也高(P<0.05)，这表明MDT模式下PBL教学能使学生更加全面地掌握专业知识，显著地增强病例综合分析能力。同时，随着时代的进步以及学生可获得知识的途径日益增多，传统教学法在激起学生学习兴趣方面出现瓶颈，学生的参与度较小，从而导致了学生对学习产生枯燥乏味感，而MDT模式下PBL教学方式灵活且式样多变，能将枯燥的理论知识融入到真实的临床病例诊治活动中，无形中培养了学生的学习兴趣(P<0.05)。MDT模式下PBL教学方式在临床实习中培养了学生对泌尿及生殖系恶性肿瘤诊治全方位认识的能力，并且有效地提高了他们的理论水平、临床思维能力和实践能力，使他们更能适应今后临床工作的实际需要。

综上所述，本研究探索了对临床专业学位研究生在泌尿及生殖系恶性肿瘤的临床实习中突破传统LBL教学模式的局限性，采用肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科及临床检验科MDT协作模式下的PBL教学方式，取得了良好的教学效果。该新型教学模式不仅提高了学生的理论知识水平，还开阔了他们的临床思维，增强其自主学习的能力，培养其运用知识分析并解决临床问题的能力。