子午流注择时中药热奄包对外科腹腔镜术后胃肠功能恢复30例临床观察

广东省中医院肝胆胰外科，广东 广州 510120

随着医学的进步，在外科疾病的手术治疗中，腹腔镜手术在因其微创、便捷、术后易恢复等优势而在临床上得到广泛应用。但是由于麻醉药物、手术创伤、术后疼痛、心理因素等多方面因素影响，胃肠功能紊乱仍然是腹腔镜手术后常见的并发症之一[1]。加速康复理念认为，术后积极改善患者胃肠功能，对促进患者康复，减少并发症，提高生活质量等方面具有重要意义[2]。研究[3]显示，中药热奄包对减轻术后腹胀，促进胃肠功能恢复有一定的疗效。子午流注纳支法理论认为，结合时辰取穴治疗可增强穴位的主治功能[4]。基于此，为了更好地促进在腹腔镜下行肝叶切除术后的患者胃肠功能恢复，本研究采用子午流注理论指导下中药热奄包治疗，临床效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月在广东省中医院肝胆胰外科住院并择期行腹腔镜下肝叶切除术患者90名，随机分成三组各30例。对照组男20例，女10例；年龄32～81岁，平均年龄(61.57±12.67)岁;手术时间1.15～5.4 h，平均手术时间(2.63±1.13)h。非择时中药热奄包组男17例，女13例;年龄36～79岁，平均年龄(56.13±11.35)岁;手术时间1.15～5.4 h，平均手术时间(2.64±1.13)h。择时中药热奄包组男14例，女16例;年龄34～78岁，平均年龄(56.93±12.13)岁;手术时间1.15～5 h，平均手术时间(2.57±1.04)h。三组间性别、年龄、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄18～81岁；②肝恶性肿瘤患者，Child-Pugh评分A级；③无手术禁忌症，择期行腹腔镜下肝叶切除术者；④对研究内容知情并同意，本研究已经过医院伦理委员会同意。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②术前胃肠功能不全、肠粘连、肠梗阻、肠道肿瘤等疾病病史；③既往有腹部手术病史，或合并其他脏器切除者；④行为异常或有精神疾病，不能配合者；⑤合并肝内、外转移，门静脉癌栓以及肝门淋巴结转移者，或肝癌发生破裂者；⑥近期服用大量激素或其他影响电解质代谢的药物；⑦同时参加其他临床研究者。

1.3 治疗方法 对照组：术后予镇痛、预防感染、补液、护胃、改善胃肠动力等常规处理，以及常规护理，术后6 h由护士协助患者翻身、腹部按摩、红外线照射腹部(以神阙穴为中心)、根据病情早期指导下床活动等。

非择时中药热奄包组在对照组基础上，于术前1天开始非择时(早上7点至9点以外时间)辅以中药热奄包治疗。中药热奄包：组成成分为吴茱萸和粗盐各250 g,将药物混合均匀后置于微波炉的药盒中，中高火加热3.5 min，温度为69～71 ℃，然后将药物装入长、宽为23 cm×16 cm的布袋内，制成热奄包。患者仰卧位，以双侧天枢穴、气海、中脘围成的圆圈，先用热奄包于上腹部圆圈上行顺时针热运按摩，途径双侧天枢、气海、中脘等穴时稍停留片刻并适当加力按压，按摩10 min，待热奄包温度降至45～50 ℃后，将热奄包铺平，以神阙为中心，平放于腹部，持续热敷10 min，1次/d，治疗6 d。治疗时，要注意避开伤口和避免烫伤，若过热时在热奄包下垫衣服，若热力逐渐减弱，则在腹部覆盖薄被。并注意观察治疗过程中患者病情变化，若治疗过程中出现烫伤、过敏、恶心呕吐、头晕等情况时，停止操作并对症处理，并记录为不良事件。

择时中药热奄包组在非择时中药热奄包组的基础上，于术前1天开始择辰时(早上7点至9点)辅以中药热奄包治疗，具体操作同前。治疗6 d。

1.4 观察指标 ①以麻醉结束开始计算，观察并记录两组患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次大便排便时间。②记录术后腹胀发生率情况；③记录操作过程出现的不良事件。④出院时进行满意度调查，计算满意率。评价标准：肠鸣音恢复时间、术后首次肛门排气和排便时间越短，代表腹腔镜手术后胃肠功能恢复情况越好。其中腹部听诊肠鸣音次数≥4次/min为肠鸣音恢复时间。

2 结果

2.1 三组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次大便排便时间比较 与对照组相比，非择时中药热奄包组和择时中药热奄包组在肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次大便排便时间方面都相对较短，差异具有统计学意义(P<0.05)。与非择时中药热奄包组相比，择时中药热奄包组在肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次大便排便时间方面也相对较短，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次大便排便时间比较

注：与对照组比较，☆P<0.05；与非择时中药热奄包组比较，△P<0.05。

2.2 三组腹胀发生率比较 对比术后共出现腹胀的患者有13例，其中对照组腹胀发生率为30.00%，非择时中药热奄包组腹胀发生率为2.22%；择时中药热奄包组腹胀发生率为2.22%。与非择时中药热奄包组和择时中药热奄包组腹胀发生率相比，对照组腹胀发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)；非择时中药热奄包组腹胀发生率与择时中药热奄包组腹胀发生率相同，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组腹胀发生率比较 (例)

注：与对照组比较，☆P<0.05。

2.3 三组不良反应情况比较 所有热奄包操作过程中均未发生烫伤、过敏、恶心呕吐、头晕等不良事件。

2.4 三组满意度结果比较 与对照组相比，非择时中药热奄包组和择时中药热奄包组满意率较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。非择时中药热奄包组和择时中药热奄包组满意率相同。见表3。

表3 三组满意度调查结果比较 (例)

注：与对照组比较，☆P<0.05。

3 讨论

在围手术期过程中，由于术前禁食、胃肠减压、麻醉药物、手术创伤、久卧不动等多因素影响，常导致术后胃肠蠕动减弱，会导致术后胃肠功能障碍[5]。胃肠道作为人体最大的消化器官、免疫器官、应激中心和“储菌库”，若胃肠道发生功能障碍，会导致营养物质吸收障碍和降低免疫力，甚至导致菌群移位，影响术后恢复[6]。因此，尽早促进胃肠功能恢复，是外科腹腔镜术后护理研究的重要内容，对提高患者生活质量，促进早期恢复，减少并发症发生具有重要意义。

传统中医古籍中虽无胃肠功能障碍的病名，但根据其临床表现，当属中医学“腹痛”、“胃脘痛”、“肠痹”、“肠结”等范畴[7]，辨证属“气机不畅，腑气不通”。缘手术创伤为金刃之伤，伤及皮肤、肌肉、筋膜等，血溢脉外，留滞经络，以及手术损伤正气，气虚血行不利，导致经络气血运行失常，三焦气机不利，脾胃升降功能失常，胃气不降，腑气不通，大肠传化通降失司，故出现排气排便困难、腹胀不适等症状。中医认为“脾宜升则健，胃宜降则和”、“六腑以通为用”，因此，治疗上当以行气和胃，通调腑气为法则。

中医外治法是根据中医理论，选用合适药物及手段，作用于机体九窍或体表的一种治病方法，正如《理瀹骈文》所言：“外治之理即内治之理，外治之药，亦即内治之药”。中药热奄包，又称热烫法、热敷法等，是中医外治法中较为常用的方法之一。其综合了热效应、药物效应以及经络效应，具有三重作用，可达到温经散寒、行气止痛、活血化瘀等作用。本研究中药热奄包成分为吴茱萸和粗盐。吴茱萸性味辛、苦、热，归肝、脾、胃、肾经，具有温经散寒，理气和胃，降逆止呕之效；粗盐具有促进新陈代谢作用。神阙穴位于肚脐，为经气之汇海，冲、任、督三脉皆交汇于神阙穴，具有和胃理肠的作用；天枢穴位于胃经上，为大肠经的募穴，是治疗脘腹不适的要穴之一；中脘穴为六腑之会，是胃经的募穴，具有健脾胃、助消化之效，可调节三焦整体气的升降出入和促进胃肠功能运动[8]；气海穴为肓之原穴，调理胃肠气机的要穴之一，四者合用可起行气消胀，通调腑气之效。将吴茱萸、粗盐热奄包置于腹部，药性借助温热之力，透过皮肤腠理，作用于穴位，循经运行，内达脏腑，加速气血运行，从而促进肠蠕动，使大肠传导功能恢复，加快肛门排气排便。

本研究结果显示，子午流注择时中药热奄包组在肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次大便排便时间方面均低于与非择时中药热奄包组，这与谭敏华[9]采用子午流注择时低频穴位治疗对妇科腹腔镜术后患者能有效促进胃肠功能恢复的疗效一致。说明择时中药热烫法促进腹腔镜术后胃肠功能恢复的效果更优。子午流注择时取穴起源于《黄帝内经》，它强调“天人合一，天人相应”。中医认为时间会对人体经络穴位产生影响，人体经脉气血会随不同时辰而发生盛衰变化。目前临床研究也显示通过在子午流注指导下，辨证取穴可以发挥穴位的最大效应，从而可以提高临床疗效。本研究根据腹腔镜术后“胃气不降、腑气不通”等病机特点，选择辰时(早上7:00～9:00)胃经活跃之时行腹部中药热烫法。此时胃经主时，经气旺盛，通过中药热烫法作用于中脘、天枢等穴位，从而可以调理胃气，使腑气得通，加快肠蠕动，更好地促进胃肠功能的恢复。

综上所述，中药热奄包疗法可改善腹腔镜下肝叶切除术术后患者胃肠功能，提高护患之间的满意度，降低腹胀发生率，而在子午流注理论指导下行中药热奄包治疗可更好地促进术后患者胃肠功能恢复，临床效果明显，值得临床推广。