王战朝教授分期辨治湿热痹阻型膝关节滑膜炎

【摘 要】文章介绍了王战朝教授在前人治疗膝关节滑膜炎的理论上，结合膝关节独有的生理性特点，运用活血行气、清热祛湿法辩证治疗膝关节滑膜炎疾病的基本组方和加减用药经验。文章阐述对膝关节滑膜炎病因病机，提出了活血行气，清热祛湿法治疗湿热痹阻型膝关节滑膜炎的观点，并以验案佐证分析，具有一定的临床用药指导意义。

【关键词】膝关节滑膜炎；王战朝；名医经验；中医药疗法

王战朝教授是主任医师，硕士生导师，河南省洛阳正骨医院膝伤中心主任医师，“中医骨伤名师”，河南省名老中医，河南省学科带头人。在临床中工作近40年，累积了较为丰富的中医药疗法的经验。在诊治骨伤科方面疾病，既擅长手法，又善用药治，特别是对湿热痹阻型的膝关节滑膜炎的治疗，选药精练，疗效明显，笔者有幸跟随导师学习，遂将王战朝教授运用活血行气、清热祛湿法治疗湿热痹阻型膝关节滑膜炎的遣方用药经验总结如下：

1 膝关节滑膜炎的病因

中医学认为：本病属于“痹症，鹤膝风”范畴，多见关节疼痛，筋骨疼痛。该病多由于外来损伤或者长时间劳损引起的。《杂病源流犀烛》记载：“忽然闪挫，必为气之震，......气雍在何处，则血亦凝在何处。”此外由于膝关节部位筋较多，又有筋之府为膝之说。《内径》所指：“脾主运化，健四肢，主肌肉；肝主筋，藏血；肾主骨，主髓。”因机体感受外邪（风寒湿热）、长年累月的慢性劳损、摔倒、扭伤等引起关节气血运行不畅，津液输布失常，津液积聚，聚而成湿，湿斜积聚，则痰湿内生，湿邪盛则肿。当膝关节遭受外力出现关节周围骨折、韧带断裂、髌骨脱位、半月板损伤等情况都可以对膝关节滑膜造成一定的损伤。外伤后引起关节内的气血运行不畅出现淤血积液，淤血积液积聚致湿热相搏，引起膝关节出现发红、肿胀疼痛、皮肤发热，关节活动受限，形成急性滑膜炎；此外轻微的外伤未休息或者长期工作劳累，加之高手风寒湿等邪气使膝关节周围出现疼痛、肿胀、活动受限，形成慢性滑膜炎[1]。

西医认为：滑膜炎主要是膝关节在遭受到急性外力损伤或者长期的慢性劳损时，引起膝关节内的滑膜组织产生病变，最终导致关节腔内积存血液或混杂组织液的一种非感染性炎症性反应疾病。在临床上分为急性和慢性损伤滑膜炎。第一种多见于青年人，因运动量大，第二种往往多见于中老年人，身体超重或过度使用膝关节负重的人。在膝关节内广泛存在滑膜组织，其中滑膜细胞可以分泌液体，起到滋养关节，润滑关节软骨的作用，但是当剧烈运动时膝关节产生的大量热量全部靠滑膜产生的少量的滑液和血液循环而散发。当膝关节受到外在损伤或者长期慢性劳损因素的影响时，膝关节内的滑膜组织会发生病变，使滑膜自身充血或水肿，并会渗出液体，导致关节内出现积水[2]，在膝关节积液中含有一定量的白细胞、吞噬细胞等，这将改变关节腔内的积液性质，使纤维素沉淀。如果没有及时治疗，将会使关节内的滑膜增生变厚，严重的會出现组织纤维化，引起组织粘连进而影响膝关节的活动度。

2 临床表现

2.1 急性滑膜炎

最主要临床表现为膝关节出现血肿。血肿多出现在受伤后2小时内，膝部及小腿上部还会有淤血斑。触诊膝关节皮肤张力大，查浮髌试验阳性。也可有全身症状，如淤血引起的发热，但一般不超过38.5℃，受伤局部较热。临床上要仔细检查，避免漏诊其他合并伤。

2.2 慢性损伤滑膜炎

一般多为急性期处理不当或者慢性劳损导致，临床中多见于中老年人，体内湿盛者，或有严重的膝关节畸形等。主要表现为膝关节酸沉，伸屈活动受限，轻度疼痛，无红肿发热。专科检查：触诊膝关节两侧的膝眼，饱满隆起，用手按压松软，甚至可能有囊性感，若关节液过多则会出现浮髌试验阳性。

3 治法方药

王战朝教授在充分理解前人从瘀论治：“久病多瘀”“怪病多瘀”“久痛多瘀”“老年多瘀”理论后，并结合膝关节滑膜炎自身特点，认为该病主要以湿热郁结，气血瘀滞为主证。治法当利水渗湿，活血化瘀[3]。并根据临床上不同原因导致的膝关节滑膜炎主要分为不同证型，并配以不同主方，再根据病人症状灵活加减，疗效较好。基础方、具体症状分型与主方总结如下：

基础方：川牛膝12g 丹参15g 三七10g 三棱3g 莪术3g 泽兰12g 益母草12g 石昌蒲6g 鸡血藤15g 透骨草15g 薏苡仁20g 甘草6g。

3.1 水湿壅塞型

症见：膝关节疼痛拒按，肿胀明显，皮温不高，皮肤颜色正常，无红肿，活动受限。舌淡红，苔白腻或厚腻，脉濡缓。

主方：薏苡仁30g 川牛膝15g 苍术10g 黄柏10g 茯苓15g 泽泻10g独活15g 鸡血藤20g 赤小豆30g 防已15g。

用法：水煎服一日两次。

3.2 淤血阻滞型

症见：膝关节疼痛如针刺，拒按，关节周围肿胀明显，皮肤青紫，青紫肿胀，疼痛拒按，活动不利。舌质暗红，边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩或细涩。

主方：桃仁10g 红花10g当归15g 川芎10g 生地10g 赤芍9g 地龙9g 川牛膝15g 独活10g。

用法：水煎服一日两次。

3.3 脾虚湿阻型：

症见：见于肥胖的人，以女性多见多伴有长期劳损病史，膝关节酸胀痛，活动发力，肿胀，皮温不高，舌淡，有齿痕，苔白腻或厚腻，脉沉或沉滑。

主方：威灵仙10g 鸡血藤10g 薏苡仁10g 炒白术10g 汉防已10g 木瓜6g 炒苍术6g 川牛膝10g 五加皮6g 茯苓皮10g 生姜皮5g 生甘草3g。

用法：水煎服一日两次。

3.4 湿热阻络型

症见：膝关节胀痛，拒按，皮肤灼热发红，肿势弥漫，按之中软，活动明显受限，小便短赤。脉弦数或滑数，舌红，苔黄腻或厚腻。

主方：薏苡仁30g 金银花30g茯苓皮20g 川牛膝15g 白术12g 苍术12g。

用法：水煎服，一日两次。

基础方方解：川牛膝活血通经，祛风除湿，利尿通淋，主要引药下行于膝部。

丹参活血化瘀止痛；三七活血化瘀，消肿止痛；三棱、莪术破淤血行气止痛；薏苡仁健脾渗湿，防痹止泻，泽兰、益母草活血通经，利尿消肿；鸡血藤补血活血通络；石昌蒲能理气活血，散风祛湿；透骨草祛风除湿，舒筋活络，活血止痛。甘草调和诸药。

4 典型病案

吴某，男，52岁。

主诉：左膝肿痛7个月。

病史：今年1月感左膝疼痛，膝部微肿后肿痛加剧。经外院止痛药物治疗疼痛减轻，但肿胀未消。外院行X线示：膝关节退行性变。近一周疼痛肿胀加剧，不能行走伴发热，体温37.8度。诊见：左膝呈屈曲位，不能主动伸屈，关节肿胀，局部皮温较右膝高。有轻度压痛。被动范围30度—80度。左膝浮髌试验阳性。左股四头肌萎缩。脉数，舌质偏红。

诊断：左膝关节滑膜炎。

中医辩证：湿热阻络，淤血阻滞型。

治疗：清热解毒，活血化瘀。黄芩9g 知母9g 山栀6g 黄柏9g 泽兰12g 生地12g 赤芍9g 丹参9g 丹皮12g 川牛膝9g 薏苡仁12g 茯苓皮9g 甘草6g。

7剂，水煎服，一日一剂，早晚温服。

二诊：疼痛减轻，体温正常。检查：左膝局部皮温已正常，膝关节髌骨上缘肿胀偏硬，伸屈活动仍在30°与80°之间。舌质偏红，脉弦细。治疗：继续上方，同时用药渣外洗，每日两次。

三诊：左膝关节肿痛减轻，已经能行走。膝关节伸屈10°-100°。舌偏紅，脉偏细。治疗：活血通络，活利关节，壮筋骨。外用：四肢洗方20包，每日1包，熏洗左膝，日2次。健步虎潜丸2瓶。每日3次，每次9克。

三个月后随访：患膝伸直180°，屈曲与健侧对比差5°左右，患者感到膝关节的伸屈活动轻松灵活，已能正常工作。

按语：本案属膝关节急性滑膜炎，中医治疗针对临床体征如膝关节肿胀、皮温升高、浮膑试验阳性及苔脉情况，辩证属于热毒和瘀滞。急性期以清热解毒为先，如选用黄芩、黄柏、山栀、知母、土茯苓等，同时以茯苓皮、泽泻等利水消肿；活血化瘀则选用凉性活血药物，如生地、泽兰、丹皮、赤芍之类。三诊症状明显减轻，伸直改善，屈曲仍受限，可以此方滑利关节，健步虎潜丸滋肾壮筋骨以治本固疗效。

5 小结

膝关节滑膜炎是骨伤科中常见、多发疾病之一，王战朝教授在充分认识膝关节滑膜炎病理病机的基础上，充分辩证分期利用多种方式进行中医药治疗，选药精当，疗效显著，在治疗膝关节滑膜炎上值得借鉴。

参考文献

[1]李宁，李鼎鹏，谢兴文，郑先丽，许伟，徐世红.中医外治法为主治疗膝关节滑膜炎研究概况[J].中国骨质疏松杂志，2017，23（09）：1224-1231.

[2]赵新杰，孙实，武爱玲.中医药治疗膝关节滑膜炎的研究进展[J].中医正骨，2015，27（08）：65-66+68.

[3]罗石任，王昭，陈素华，李瑞奇.基于中医传承辅助系统分析毛天东治疗膝关节滑膜炎的用药规律[J].中医药导报，2016，22（05）：39-41+45.

作者简介

乔清奎（1990-），男，河南省驻马店市人。硕士研究生在读。中医药对创伤修复的研究。