术后恶心呕吐的风险因素及防治措施进展

吴征元 杜佳溪 刘尧

[摘要] 术后恶心呕吐（PONV）是围麻醉期最常见的影响患者恢复质量的并发症。因此，了解PONV的风险因素并采取有效的防治措施具有重要的临床意义。本文综合了近年来国内外PONV的相关研究，全面系统地介绍PONV的影响因素、评分系统及防治措施。通过对相关风险因素的分析，在围麻醉期积极进行联合干预，降低PONV的发生率，减少患者痛苦，提高患者的满意度。

[关键词] 术后恶心呕吐；风险因素；风险评估；预防

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0038-04

Risk factors of postoperative nausea and vomiting and progress in prevention and treatment

WU Zhengyuan1 DU Jiaxi1 LIU Yao1 SHEN Wen2▲

1.Key Laboratory of Anesthesiology， Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221004， China； 2.Department of Pain， Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221002， China

[Abstract] Postoperative nausea and vomiting （PONV） are among the most frequent complications affecting the recovery of patients during anesthesia period. It is of great significance to recognize the risk factors of PONV and take effective prevention and treatment measures in clinic. This review summarizes native and foreign thinking and researches of PONV currently， and formulates the influence factors of PONV， different scoring systems and prevention measures. Perioperative risk factors should be analysed， and the combined interventions should be considered during anesthesia. Adopting these practices should serve as the best strategy to minize the incidence of PONV and improve patients′ satisfaction.

[Key words] Postoperative nausea and vomiting； Risk factors； Risk assessment； Prevention

隨着各种医疗技术的不断发展与完善，已使外科手术相关的致死率大大降低。但术后恶心呕吐（PONV）仍是麻醉及术后最常见的并发症。虽然与术后其他并发症如伤口感染、深部静脉血栓等比较，PONV一般不危及患者生命，也不会转为慢性疾病，但可增加患者的痛苦，延缓患者出院时间，加重经济负担。尽管随着新的麻醉技术及止吐药物的问世，PONV的发生率较前有所下降，但在未预防性应用止吐药物的患者中，PONV的发生率约为30%，而对一些具有高危因素的患者，发生率甚至高达80%[1]。因此，麻醉医生应在术前常规询问患者病史，告知患者发生PONV的风险，根据个体情况及手术需要合理选择麻醉药物及麻醉技术，对于高危患者应采取联合用药等多模式防治方法，减少可避免的危险因素，最大程度地降低PONV发病率。目前PONV的发病机制尚未明确，但肯定由多种因素共同导致。本文总结了近年来关于PONV的相关风险因素及防治方法，简要叙述一些应用于PONV的新药物及新方法。

1 PONV的风险因素

1.1 患者因素

一般认为，成人的PONV发生率随着年龄增加而降低，如与年龄≥50岁的患者比较，年龄<50岁的患者发生PONV的风险显著增加[2]。PONV的国际指南[1]再次确定了与PONV相关的危险因素，其中女性为最强的PONV预测因素，随后依次为PONV史、不吸烟、晕动病史、年龄。

1.2 手术因素

手术因素包括手术时间及手术类型，PONV的风险随着手术时间的增加而增大，尤其是持续3 h以上的手术，这可能与致吐性麻醉药的大量积累有关[3]。手术类型是否为PONV的高危因素尚未明确，但Apfel等[4]认为将普外科手术作为参照组，胆囊切除术、妇科手术及腹腔镜检查有着较高的PONV发生率。

1.3 受麻醉医师影响的风险因素

麻醉医师控制下的相关因素影响PONV的发生及发展，这些因素包括术前用药，术中用药和术后管理。

1.3.1 术前用药 咪达唑仑是一种短效苯二氮■类药物，具有抗焦虑及顺行遗忘作用，常被用作全身麻醉的诱导剂。Ahn等[5]证实在全身麻醉前预防性应用咪达唑仑，可以降低患者PONV的发生率。这可能是由于其缓解了患者术前紧张焦虑的状态，抑制了胃酸分泌，延缓了胃排空。近期有2项荟萃分析[6-7]发现术前应用普瑞巴林能够减轻术后的急性疼痛及降低PONV的发生率。

1.3.2 术中用药 在与麻醉相关的因素中，应用挥发性麻醉药为PONV最强的预测因素，随后依次为麻醉时间、术后应用阿片类药物及N2O[2]。各种吸入麻醉剂所引起的PONV发生率的差异尚未明确，导致这种结果的原因可能是试验中混杂的危险因素太多（如性别、年龄及预防性应用止吐药等），较难完全控制。

丙泊酚是一种烷基酚衍生物，已广泛用于全身麻醉的短期诱导和长期维持。丙泊酚通过增强抑制性γ-氨基丁酸（γ-GABA）突触的活性而发挥作用，除镇静催眠作用外，亚催眠剂量[1 mg/（kg·h）]的丙泊酚还可产生止吐作用。在腹腔镜胆囊切除术中，连续输注亚催眠剂量的丙泊酚可有效预防PONV的发生[8]。但由于丙泊酚的作用时间较短使其不太可能成为治疗PONV的临床一线用药。

吗啡等阿片类药物诱发呕吐的机制系直接作用于化学感受区的μ受体，反射性兴奋呕吐所致。通常认为阿片类药物是PONV的高风险因素，但PONV的国际指南[1]指出，术中应用阿片类药物与PONV的发生呈弱相关，并且与所使用的阿片类药物种类无关。

非去极化神经肌肉阻滞剂是全身麻醉药物的重要组成部分，值得注意的是，对于全麻术后残留的肌松剂的拮抗已成为许多医院的常规措施，其中使用最为广泛的胆碱酯酶抑制剂为新斯的明。然而，其对胃肠道的毒蕈碱作用可能会导致PONV。荟萃分析表明高剂量新斯的明（>2.5 mg）与PONV增加相关，降低剂量可降低PONV风险[9]。

1.3.3 术后管理 术后疼痛被认为是PONV的危险因素，为获得满意的镇痛效果，我们通常在围术期采取多模式镇痛。一般认为非甾体抗炎药作为多模式镇痛的一部分，其使用目的是为了减少术后应用阿片类药物所带来的不良反应（如恶心呕吐），而Apfel等[10]发现对乙酰氨基酚的止吐效应是由于减轻了术后疼痛，从而降低PONV的发生率。目前认为患者自控镇痛（PCA）可用于术后恶心呕吐的管理。有研究[11]证实，在芬太尼PCA中联用止吐药物可减少恶心呕吐的发生。

噪音、早期活动、强烈的光线会诱发或加重恶心和呕吐的症状。许多术后呕吐的患者是由于过早饮水，但Chauvin等[12]研究表明，4岁以下FLACC评分（婴儿和儿童疼痛评估量表法）≥4分的儿童患者在术后早期口服液体可以减少阿片类药物的用量和PONV发生率，且不会增加任何不良事件。

2 风险评分系统

目前已开发了数种评估系统用于评估成人发生PONV的风险，其中最受欢迎的评估系统是Apfel等[10]人归纳的简化风险评分。这些风险因素分别为女性、PONV史或晕动史、非吸烟者以及术后应用阿片类药物，当出现风险因素的个数为0、1、2、3、4时对应的PONV发生率分别为10%、21%、39%、61%、79%[13]。但成人的风险评估并不适用于儿童，于是Bourdaud等[14]创建了儿童的简化评分，将分层年龄、PONV易感性、麻醉持续时间、高危手术和阿片类药物剂量作为儿童PONV的特定危险因素。

3 PONV的防治措施

目前临床上防治PONV主要且最有效的措施依旧是药理学方法。一些专家曾建议对所有全身麻醉患者都预防性给予止吐药，但由于止吐药物存在罕见严重的并发症，所以公开支持此观点的文献证据较少。下面就临床常用的防治措施作一简要概述。

5-HT3受体拮抗剂最初用于放疗或化疗后引起的恶心呕吐，后广泛用于PONV的预防和治疗。与较老的止吐药比较，5-HT3受体拮抗剂具有较轻的副作用，并且严重的不良事件相对较少。大多数关于5-HT3受体的研究都会涉及昂丹司琼，与其他止吐药物比较，昂丹司琼是“黄金标准”。昂丹司琼可用于预防或治疗PONV，推荐剂量为4 mg，其抗呕吐作用强于抗恶心作用[15]。帕洛诺司琼作为第二代5-HT3受体拮抗剂，其半衰期为40 h，推荐剂量为0.075 mg。它具有更长的血浆半衰期及更强的受体结合能力，术前或术毕给药无明显差异[16]。而其他5-HT3受体拮抗劑的半衰期较短，通常于术毕给药。5-HT3受体拮抗剂的副作用一般有头痛、头晕、肝酶增加以及便秘等。虽然认为其不良反应相对安全，但除帕洛诺司琼外，其他5-HT3受体拮抗剂均影响QT间期[15]。

P物质是一种哺乳动物的速激肽。它可与腹部迷走神经、孤束核和脑极后区中NK1受体结合，诱发呕吐。阿瑞匹坦是NK-1受体拮抗剂，半衰期为40 h，可阻断P物质的致吐作用。近期的一项荟萃分析[17]发现，与昂丹司琼比较，阿瑞匹坦具有更强的止吐作用。但目前阿瑞匹坦的临床应用经验有限且价格昂贵，尚未纳入预防PONV的一线用药。

地塞米松为预防PONV的常用药物，目前其止吐机制尚未明确，常用剂量为4 mg，一般于麻醉诱导时给药。近期的研究[18]发现较高剂量的地塞米松（8 mg）较安慰剂对照组可显著减轻术后疼痛及降低PONV发生率。黄轶婷[19]认为在防治PONV上，地塞米松与昂丹司琼联合应用要明显优于单独使用昂丹司琼。但目前就围术期应用地塞米松的安全性尚无定论。

氟哌利多是丁酰苯类的代表药物，其抗恶心作用大于抗呕吐作用，推荐剂量为0.625～1.250 mg，通常于术毕给药，疗效与昂丹司琼相当[20]。近期的一项荟萃分析[21]提示，在成人中预防性应用低剂量氟哌利多，仍有显著的止吐功效，且副作用较小，主要有嗜睡、烦躁、焦虑以及锥体外系反应。虽然氟哌利多对QT间期有影响，但很少有文献报道其与严重的心血管事件相关。

甲氧氯普胺（胃复安）是苯酰胺类的代表药物，半衰期为35～45 min，通常于术毕给药。胃复安可拮抗5-HT3及多巴胺受体，增加胃肠运动，促进胃的正向排空。胃复安剂量在40～50 mg时有止吐作用，可用于治疗PONV，但锥体外系反应的发生率增加[22]。

针对预防失败的患者，应该给予不同类别的止吐药物。由于大多数止吐药物的半衰期相对较短，在治疗时，对于PONV发生前6 h以上的预防止吐药物可重复给予，但在6 h内发生PONV，应使用不同种类的止吐药或20 mg丙泊酚。如未预防性应用止吐药，低剂量的5-HT3受体拮抗药为中高危患者最初推荐药物[15]。近期一项多中心随机对照试验证实，静脉给予氨磺必利可用于治疗术前未使用止吐药的低危患者的PONV[23]。使用帕洛诺司琼、阿瑞匹坦及透皮东莨菪碱等长效止吐药物治疗PONV的效果尚不清楚。因此，目前临床上不建议用这些药物治疗PONV。

聯合止吐疗法比单一治疗更为有效，Wiesmann等[24]认为单一药物治疗可使PONV发生率降低20%～25%，两种药物联合应用可使PONV发生率降低40%～45%，增加第三类药物将导致总体发生率降低60%。目前最常见的组合是多巴胺拮抗剂或皮质类固醇（地塞米松）联合5-HT3受体拮抗剂。

4 非药理学方法

经典的药物治疗虽效果确切，但同时会带来许多不良反应，如头晕、便秘、肝酶异常甚至会导致血流动力学的不稳定。因此，许多非药理学方法迅速发展起来。近期的一项荟萃分析[25]显示，P6穴位刺激用于小儿扁桃体切除术后可显著降低PONV发生率。其他方法或技术也取得了不同程度的成功，如经皮穴位电刺激、水合作用、生姜等。

5 出院后恶心呕吐

随着现代麻醉及临床技术的不断进步，使得门诊手术在全世界范围内流行起来。与住院手术比较，门诊手术创伤小、恢复时间快，通常认为其恶心呕吐发生率较低，但门诊患者离开医院后仍有可能发生PONV，并且因为患者无法及时获取止吐药物，故此时发生的PONV远比PONV要痛苦及危险。Apfel等[2]在一项多中心前瞻性研究中发现，在接受预防性止吐药治疗的2170例门诊患者中，出院后48 h内恶心呕吐的发病率为37%，并且研究人员确定了PONV的5个独立危险因素：①女性；②年龄<50岁；③PONV史；④麻醉后监测治疗室（PACU）中使用阿片类药物；⑤PACU中发生恶心。当存在0、1、2、3、4、5种风险因素时，PONV的发生率分别约为10%、20%、30%、50%、60%和80%。这种风险预测模型有助于确定哪些患者可能发展为PONV，从而针对风险大小给予合适的治疗方案。

6 总结

PONV由患者、手术及麻醉等多种因素所致，目前临床上无法消除PONV的发生，但可通过预防性给予止吐药物，从而显著降低其发病率，使患者获得满意的术后体验。临床上将风险评估与分层预防相结合，可进一步减少PONV发生率，同时也应采取降低基线风险的干预措施，包括：①应用局部麻醉代替全身麻醉；②优先使用丙泊酚输注；③避免一氧化二氮；④避免挥发性麻醉剂；⑤围术期阿片类药物的最小化；⑥充足的水合作用。目前PONV预防和治疗的执行力度不强，导致许多患者没有从当前的医疗资源中获益。因此，在繁忙的临床环境中采用更为宽松的预防策略以及进行更加切实可行的风险评估可能是更好的选择。

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（收稿日期：2018-07-31 本文编辑：封 华）