长Gamma 钉结合有限切开复位钛缆环扎固定治疗Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折*

夏平光 蔡贤华 刘曦明 张宝成 汤明

股骨粗隆下骨折是指发生于小粗隆与股骨干峡部之间的骨折，占髋部骨折的10%～34%[1]。该区域是股骨干上端应力传导最集中的部位，周围附着肌肉多而强壮，骨折后这些肌肉牵拉可导致骨折明显移位，且局部血供欠佳，尤其是Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型骨折，因骨折粉碎、移位明显，若治疗不善，骨折畸形愈合、不愈合及固定失败的风险很高，对Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折的治疗是临床上的一大挑战[2]。2012 年7 月至2017 年6 月，本院采用长Gamma钉结合有限切开复位钛缆环扎固定治疗Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折31 例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共31 例，其中男24 例，女7 例，年龄23 ～81岁，平均（46.4±8.7）岁。左侧18 例，右侧13 例。致伤原因中，车祸伤15 例，行走跌倒7 例，高空坠落伤5 例，压砸伤4 例，均为单侧闭合性骨折。术前常规摄患侧股骨正侧位片，部分患者行CT+三维重建检查，了解骨折块的大小、形态和移位程度等，并排除病理性骨折和因髓腔过于狭窄或股骨畸形而不宜行髓内固定者。按照Scinsheimer 分类：ⅢA 型11 例，ⅢB 型9 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型5 例。入院后行胫骨结节骨牵引术，积极治疗内科疾病及其他部位的损伤。手术时间为伤后5 ～10 d，平均7.2 d。

1.2 手术方法

全身麻醉或腰-硬联合麻醉后，患者仰卧位置于骨科牵引床上，健侧下肢极度外展，患肢外展、外旋牵引，持续牵引下患肢内收内旋，C 型臂X 线机透视下初步复位。消毒铺巾，透视定位拟行有限切开、钛缆环扎的部位（注意避开拉力螺钉的入钉点），以此为中心，在大腿外侧作长5 ～8 cm 的纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织、髂胫束，纵形劈开股外侧肌，适当剥离骨折块上附着的软组织，穿过临时钢丝，通过钢丝的收紧作用，结合助手在手术台下牵引、旋转患肢，并适当借助复位工具(如复位钳、骨膜剥离子、顶棒和骨钩等)进行骨折端的复位，C 臂机透视评估复位情况，复位满意后，在预定位置使用钛缆引导器置入1 ～2 根钛缆，将钛缆穿入锁扣并用压力钳将钛缆部分抽紧，用钛缆夹作临时固定，去除临时固定钢丝。在股骨大粗隆上方做长3 ～5 cm切口，取股骨大粗隆顶点中央或稍前外侧为进针点，插入导针，透视明确导针位置良好后，开口钻扩大近端髓腔，远端常规用软钻扩大髓腔，插入长短合适的主钉，调整前倾角，沿瞄准器打入导针至股骨头关节面下5 ～10 mm，此时C型臂透视下导针正位应位于股骨颈中轴线稍偏下，侧位应位于股骨颈正中位置。测深后选择合适的拉力螺钉，然后沿导针方向旋入拉力螺钉，控制拉力螺钉头部距股骨头边缘约10 mm。在定位器的引导下装上远端的锁钉，取下定位器，拧入尾帽。用压力钳将钛缆完全拉紧，拧紧锁扣螺丝将钛缆锁紧固定。C 型臂透视骨折复位及内固定位置均满意后冲洗切口，放置负压引流管，依次分层缝合切口。

1.3 术后处理

术后24 ～48 h 常规应用抗生素。术后12 h 应用低分子肝素钙4 000 U 进行皮下注射，持续14 d。术后1 d 可指导患者在床上进行坐起、翻身等动作，并进行股四头肌的等长收缩锻炼与踝关节的主动活动锻炼。待患者的疼痛缓解后，进行患肢的髋关节与膝关节的功能锻炼。术后第1、2、3、6、12 个月常规随访，根据骨折愈合情况酌情下地拄拐负重行走，骨折线模糊、骨痂明显时逐步弃拐。

1.4 疗效评价

记录手术时间、术中出血量、术后并发症、骨折愈合时间和髋关节功能Harris 评分。髋关节功能Harris 评分标准：满分100 分，≥90 分为优，80 ～89 分为良，70 ～79 分为尚可，＜70分为差。优良率=[（优例数+良例数）/总例数]×100%。

2 结果

本组患者手术时间75 ～160min，平均（103.7±10.6）min，手术出血量200 ～750 mL，平均（347.4±63.2）mL。术后随访12 ～24 个月，骨折均愈合，骨折愈合时间平均17.6（12 ～34）周，无感染、内固定物松动断裂、骨不连、肢体短缩、髋内翻、畸形愈合等并发症（见图1）。末次随访髋关节功能Harris 评分结果：优24 例，良5 例，可2 例，优良率为93.5%。

典型病例：患者，男，47 岁，股骨粗隆下骨折（Seinsheimer ⅢB 型），见图1。

图1 A.术前X 线片，骨折移位明显；B.术后3 d 的X 线片，骨折解剖复位，内固定稳定；C.术后12 个月X 线片，骨折愈合

3 讨论

股骨粗隆下区域骨质坚硬,在生物力学上由于颈干角的存在使得该区域应力集中，容易发生粉碎性骨折。由于该区域有很多强大的肌肉组织附着, 如内收肌群、外展肌群、外旋肌群及屈肌群等，因此，在骨折后，近折端常发生屈曲、外旋、外展畸形，而远折端由于内收肌和肢体重力的牵拉出现内收，最终表现为肢体短缩畸形，强大的肌肉拉力也使得骨折断端容易发生严重的分离，且极不稳定。加之该区域血供较差，因此愈合时间比粗隆间骨折明显延长，也容易发生骨不愈合[3]。因此，对股骨粗隆下骨折的治疗一直是一个临床难点。

股骨粗隆下骨折有多种分型方法，Scinsheimer 分型根据骨折块的数量、位置及骨折线形状对骨折进行分型，强调股骨内侧皮质完整的重要性，认为内侧皮质缺损可引起断端不稳并最终导致内固定失效。该分型能很好地指导手术和预测预后，是临床最常用的分型方法之一[4]。有研究显示股骨内侧缺损后，其外侧的张应力增加60%，随着内侧缺损的增多，外侧张应力逐渐增加，如果广泛缺损后，外侧的张应力将增加370%[5]。一般认为Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折为不稳定骨折，骨折处理不佳易引起髋内翻、骨折不愈合及内固定失败，因此对手术方式及内固定材料的选择显得尤为重要。

目前对于股骨粗隆下骨折常用的内固定方式有髓内固定及髓外固定两大类[6]。髓外固定是偏心性固定，包括股骨近端解剖锁定板、倒置LISS 钢板及DHS 等，尽管它们有时也可以采用微创方式置入，但钢板所承受应力力臂较髓内钉长，若小粗隆下的骨质不能支持或内侧骨皮质发生缺损，会使骨不连或者置入物的疲劳性断裂发生率增加。同时，为保证内侧骨块复位效果，往往需要对骨折端进行大范围的组织剥离，使骨折端的血液供应严重受损，影响骨折愈合。相较于髓外固定，髓内固定是中心型固定，力臂短，能更好地分散应力，具有生物力学上的优势。尤其是骨折能够闭合复位时，对软组织损伤小，骨折周围血供破坏也就小，有利于骨折的愈合。髓内固定时，骨折经闭合或间接复位，经皮打入髓内钉，可明显减少失血量，降低术后感染发生率，因此，髓内固定较之髓外固定优势明显。髓内固定材料有PFNA 和Gamma 钉等选择，对于老年患者，选择PFNA 和Gamma 钉无明显区别；但对于青壮年患者，则不宜选择PFNA，这是因为PFNA 的设计原理决定了以后取钉时难以取出，同时，粗大的螺旋刀片打入坚硬的股骨头时，容易造成股骨头的血供障碍，一般认为PFNA 是青壮年的股骨粗隆间和粗隆下骨折固定的一个相对禁忌证，临床上多采用长Gamma 钉治疗股骨粗隆下骨折[7]。

对于Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折，如果只是单纯应用髓内钉固定，由于不能对骨折块进行有效地固定，就会造成局部应力集中，从而有可能导致内固定松动、断裂；术后也容易出现因为骨折块未能达到解剖复位而影响骨折愈合。同时，虽然髓内固定能提供更强的抗弯曲和抗压缩能力，但是髓内固定的抗旋转能力不及髓外固定，如果骨折块不能有效复位，将增加骨折端髓腔宽度，导致髓内固定的抗旋转能力更显不足，进而导致骨折不愈合、内固定失效或髋内翻[8-9]。因此手术修复、重建股骨内外侧皮质的支撑作用非常重要。

本组病例在实施有限切开辅助复位、钛缆固定前先用牵引床对患肢进行牵引，初步纠正骨折部位的短缩和旋转畸形，从而为有限切开辅助复位打下基础。在作有限切开前，在透视下定位骨折部位、决定钛缆固定的部位，注意避开拉力螺钉的入钉点。术中尽可能地减少骨膜的剥离，以免对骨折部位的局部血供造成更大破坏。有限切开复位并不追求骨折端的完全解剖复位，而是保证骨折端对线、内侧有足够的皮质支撑。术中切开至骨折端时，不进行血肿清除，尽量保留骨膜，用骨膜剥离器撬拨、骨钩牵拉、复位钳夹持或顶棒压顶等微创方法复位主要骨折块。钛缆环扎技术不仅能固定骨折块，还能起到复位骨折块的作用，尤其适用于大的骨折块的复位固定。骨折的准确复位和钛缆的环扎固定在一定程度上重建了股骨髓腔和内侧支撑，内固定物所承受的应力明显减小，固定失败和骨折不愈合的风险随之降低[10]。最终31 例患者平均手术时间为（103.7±10.6）min；平均术中出血量（347.4±63.2）mL；随访12 ～24 个月，骨折均顺利愈合，髋关节功能Harris 评分优良率达93.5%，取得了良好的临床效果。

本研究结果显示，对于Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折患者，采用长Gamma 钉结合有限切开复位钛缆环扎固定，能够有效复位骨折并保护软组织，减少应力集中，减轻髓内钉负荷，增加内固定的稳定性，降低了内固定物松动或折断的发生率，具有手术时间短，骨折愈合快，髋关节功能优良率较高等优点，是治疗Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折的有效方法。