重症监护室压疮风险管理体系的研究与应用

2019-05-28王海娇张明名王欣然

中国医学装备 2019年5期

王海娇张明名王硕王欣然*

压疮是长期卧床患者的主要并发症类型之一，而重症监护室(intensive care unit，ICU)是危重患者集中的地方，压疮发生率明显高于普通病房。有研究显示，ICU压疮的发生率为1%～56%，是普通病房的2～3倍，压疮的发生给患者带来巨大的生理及心理痛苦[1]。因此，压疮风险管理是护理工作的重要环节[2]。

目前，许多医疗机构使用结构化电子病例进行数据的自动统计和分析，但此方法仅能使护理管理部门对压疮发生率等终末数据化资料实施监控，不能对护理过程中压疮的发展、转归和干预措施的落实等描述性资料进行全程动态监控[3]。2017年北京宣武医院通过美国医疗卫生信息与管理协会(Health Information Management Systems Society，HIMSS)7级评审，ICU压疮风险管理体系应用于ICU患者压疮的预防观察、评价和处理等一系列完整管理体系获得评审专家的认可，尤其是压疮监管在重症监护系统中的应用。

1 ICU压疮风险管理体系

1.1 管理体系建立

ICU压疮风险管理体系是将重症监护系统与医院信息系统信息共享，自动获取患者的基本信息，支持相关护理评估和预测分析，并给出相应护理建议及动态追踪效果评价。ICU压疮风险管理体系共设计预防观察、评价和处理3个压疮系统模块。

1.2 管理体系开发

风险评估是护理程序的首要环节，护理风险管理是护理质量的生命线，是护理质量管理的重要内容，直接关系到患者的生命与健康[4]。医院ICU压疮风险管理体系的开发是以主管院长为组长的项目领导组自主研发，成员由医务处、护理部、信息办公室及信息技术科等科室主任组成，主要负责项目的统筹安排，重症监护室护士长及骨干护士、ICU医生和各系统工程师共同组成项目实施工作组，负责项目的实施推进，包括计划、开发、测试、组织实施、进度控制、问题汇总和反馈。项目筹划阶段，经多方调研结合医院情况，制定了项目计划书，根据项目实施期进行推进。

ICU压疮风险管理体系设计理念是将风险管理植入重症监护系统，目的是有效指导护理工作。系统分为预防观察、评价和处理3个模块，其中预防观察模块包括Braden压疮风险表和压疮风险护理评估单，使护理观察结构化；评价模块包括分值预警和三维可视化模型的智能提醒；处理模块包括标准化语言知识库，保证处理措施的针对性和连续性。

运用于临床决策支持的主要功能包括：①智能提醒，为临床人员提供相关信息，帮助临床更好的决策，预防判断错误；②干预，包括指南、警示、方案和指令及分析患者数据的工具运用[5]。

2 ICU压疮风险管理体系应用

2.1 压疮的预防观察

(1)压疮风险评估。医院采用Braden量表评估方法，包括感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养以及摩擦力和剪切力6项指标，并逐项赋予不同的分值，6项指标总分为23分，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，≤9分提示极度危险[6]。Braden 压疮风险分项评估见表1。

(2)压疮风险护理。Braden压疮风险护理评估单可预览影响压疮6个方面的影响因素，根据患者情况选定其中一项时，则会出现相应的护理措施，如“潮湿”项目，分为持续潮湿1分，经常潮湿2分，偶尔潮湿3分，很少潮湿4分，根据患者皮肤潮湿实际状态进行评分，如选定“持续潮湿1分”，系统自动跳出与持续潮湿相应的护理措施：①找出潮湿部位；②及时清洗被刺激的皮肤；③及时更换床单病服，尿垫，保证皮肤清洁等；④使用敷料粘贴保护皮肤；⑤涂抹皮肤保护剂保护皮肤等各项护理措施提示。Braden压疮风险护理评估单如图1所示。

图1 Braden压疮风险护理评估界面图

(3)压疮风险评估应用。根据患者皮肤潮湿状态及当时需要的护理措施在护理评估单中以多选打“√”的形式进行勾选，针对每项问题进行分析。护士勾选6项相应指标后，电脑自动汇总分数，根据分值作为风险评估依据。①轻度危险：每7日评估一次，告知患者及家属危险性；②中度危险：每7日评估2次，报告护士长和主管医生，告知患者及家属危险性，记录局部情况和处理措施；③高度危险：悬挂“预防压疮”提示卡，每日评估1次，报告护士长和主管医生，告知患者及家属危险性，记录局部情况和处理措施；④重度危险：悬挂“预防压疮”提示卡，每班评估1次，报告护士长和主管医生，告知患者及家属危险性，记录局部情况和处理措施，请压疮质量管理组会诊，根据危险因素和危险部位实施预防措施。

表1 Braden量表评估压疮风险

2.2 分值预警及三维可视化模型评价

管理者可于重症监护系统中设立预警值，≤9分的重度危险患者，得分分值数字提示为红色，可刺激医务人员视觉神经以引起其警觉。重症监护系统示意图画有人体正面、侧面和背面，呈4方位人体示意，填写时直接点击相应位置，便于直观准确的评价发生皮肤问题的部位，避免皮肤问题发生的位置描述不规范，保证了皮肤问题记录的一致性及准确性。重症监护系统分值预警及三维可视化模型如图2所示。

图2 重症监护系统分值预警及三维可视化模型界面图

电子信息数字化数据可完整保存，便于检索查询，重症监护系统可直视7日内压疮分值变化，得到相关资料的回顾分析和数据处理。系统化的评分可杜绝评分盲目性，提高准确性，护士可直观、完整地针对患者进行相应护理，科室护士长能更好地把控评分的准确性和一致性，并随时检查责任护士对患者的评估是否严谨，对患者制定的护理措施是否落实，是否安全有效[7]。重症监护系统7日内压疮分值变化如图3所示。

2.3 护理记录结构化

图3 重症监护系统7日内压疮分值变化界面图

运用护理的思维将临床信息通过标准化的语言展现出来，是智能化护理电子病历实现的关键环节[8]。通过信息化建设减化护理病例书写，体现整体护理的完整性和精简的护理文书资料的全面性，是重症监护系统面临的问题[9]。医院重症监护系统的皮肤护理信息中包含皮肤保护、皮肤问题和压疮信息3个方面，体现了压疮发生的前中后3个阶段，根据患者当前情况进行评估：①如果只是皮肤保护则勾选相应的保护措施，如气垫床保护，透明贴保护，使用体位垫等；②如果出现皮肤问题如水泡、淹红及皮疹等，可勾选相应具体措施，如水泡内液体无菌注射器抽取及局部减压等；③如果出现压疮问题，则可勾选相应的处理措施，如清洁创面，请质量管理组协助护理等，并可准确、一致和规范地描述压疮的具体信息，系统全面的知识库可有效提示护理人员采取相应措施。重症护理皮肤护理知识库界面如图4所示。

图4 重症护理皮肤护理知识库界面图

患者压疮部位深度、面积和所采取的措施等均设置了多项可选择内容及相应片语描述的知识库，其中部位的描述采用4方位人体图形直视化标记与文字描述相结合，填写者只需对选项进行选择即可，而深度、面积预测值已预设为三维数据(含单位)，护士只需要录入数值；每日对患者进行评估时，对病情无变化的患者，可右键插入前1日的描述信息，体现数据智能化延续，即护士在交接的基础上对患者皮肤问题、防控措施的确认与核查，数据自动带入并显示修改，可避免数据重复录入的错误与不一致，又避免盲目的复制粘贴，保证临床决策的针对性和连续性。重症监护系统的应用，患者皮肤护理交接准确率，由纸质交接单的78%提升至97%。

3 压疮风险管理体系应用效果

3.1 体现风险管理

压疮风险管理体系有利于动态实时监控及持续改进重症护理，传统的压疮报告管理因信息量大、环节多和信息反馈周期长，导致护理部对全院压疮的监控出现信息滞后，动态情况不明，持续监控困难等问题[10]。医院ICU压疮风险管理体系的应用体现了护理的专业思维，可提升护理预防观察的及时性和准确性，智能化评价预警可有效警示护理人员，体现了前瞻性监控，处理中结构化的记录方式，方便不同年资护士的使用，标准护理措施和模版式记录方式可实现护理记录的一致性与连续性，每月护理部终末病历质量控制检查中，病例质量书写明显高于之前，有效提高了护理安全管理[11]。医院除重症监护系统动态追踪压疮信息，将不良事件上报护理管理系统外，鼓励护理人员主动报告护理安全不良事件，并经压疮风险管理体系上报系统三级审核，强化压疮管理，在上报初期就进行根本原因分析。①由当班护士在护理管理系统中填写压疮上报表，包括当事人信息、患者基本信息、患者风险评估、压疮事件发生前后采取的护理措施、压疮部位及其程度以及损害的具体说明及整个事件的陈述；②护士长进行初级审核，应用根本原因分析，把根本原因分析融入到不良事件管理中，从疾病因素、患者因素、护士因素及医技因素等多方面分析压疮发生的原因，并针对不良事件的发生原因总结出相应改进措施，督查改进措施的落实；③大外科护士长负责高级审核，督查护士长工作，提出科室意见；④护理部负责终极审核，对整个事件进行审核并提出相应意见，逐级监管不良事件的分析及后续措施的落实和记录。

3.2 强化不良事件追踪改进

医院不良事件实施网络直报，护士长需网上记录于护士长手册，并按管理流程进行管理，追踪检查实行护士长、大外科护士长及护理部3重追踪。护士长每月对上月发生的不良事件进行追踪检查，要求追踪率100%，对相应问题及改进措施进行督查，多次督查均无问题则视为通过，对追踪检查发现的问题纳入下月检查范畴，直至问题改善为止，呈闭环管理；大外科护士长对护士长工作进行督查并提出相应管理意见；护理部追踪督查，所有记录均记录于网络。对典型案例，相关人员要进行交流，从多视角考查各环节的实施质量，发现问题当面指出，并给予指导，对不可避免的不良事件，护理部讨论分析后在护士长例会上进行经验分享。