密闭式双加热丝呼吸机湿化模式改善呼吸机相关性肺炎的临床效果*

李金花 任兴华

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指临床上在机械通气过程中发生的院内获得性肺炎，是一种机械通气并发症，具有发生率高、治疗费用高及病死率高的表现，故预防VAP是重症监护病房(intensive care unit，ICU)感染控制的首要任务[1-2]。VAP发生与较多因素存在相关性，其中最为直接的影响因素是呼吸道湿化模式，故保证呼吸道充分湿化是机械通气患者关键的环节[3]。为此，本研究选取120例。行机械通气患者，比较不同呼吸机管道湿化模式的临床效果以及对VAP患者的影响，筛选最佳的呼吸道湿化模式，为临床VAP相关疾病的治疗提供临床资料与借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2018年6月在北京世纪坛医院行机械通气的120例患者，按照随机数表法将其分为观察组和对照组，每组60例。观察组中男性32例，女性28例；年龄26～67岁，平均年龄(55.29±6.11)岁；机械通气时间24～56 h，平均(37.21±3.15)h；基础疾病：20例慢阻肺疾病，12例急性重症胰腺炎，12例脑神经疾病，8例多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，其他疾病8例；急性生理学及慢性健康评估Ⅱ(acute physiology age and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)评分15～32分，平均(24.12±5.37)分。对照组中男性30例，女性30例，年龄27～66岁，平均年龄(54.86±6.35)岁；机械通气时间24～58 h，平均(36.78±3.64)h；基础疾病：22例慢阻肺疾病，13例急性重症胰腺炎，10例脑神经疾病，7例MODS，其他疾病8例；APACHE-Ⅱ评分16～32分，平均(24.45±5.68)分。两组一般资料比较无差异，具有可比性。所有患者及家属知情且签署同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均符合VAP的诊断和治疗指南[4]；②符合VAP的处理临床实践指南[5]。

(2)排除标准：①严重精神疾患、高血压、糖尿病等；②急、慢性重症肝炎；③合并免疫系统、凝血系统疾病；④合并严重的主要脏器疾病；⑤中途不适、退出者。

1.3 仪器设备

Fisher PaykelMR410型呼吸机管道(新西兰奥克兰斐雪派克器具控股有限公司)；RT200型呼吸机管道(新西兰奥克兰斐雪派克器具控股有限公司)；MR730型湿化器(新西兰，奥克兰斐雪派克器具控股有限公司)；MR850型湿化器(新西兰奥克兰斐雪派克器具控股有限公司)；水经MR290型水罐(新西兰奥克兰斐雪派克器具控股有限公司)

1.4 治疗方法

(1)对照组。采用一次性普通型无加热丝的呼吸机管道湿化模式进行湿化，使用Fisher PaykelMR410型呼吸机管道和MR730型湿化器，呼吸管道由专人培训后按无菌技术操作，每7 d更换一次。

(2)观察组。采用一次性密闭式双加热丝呼吸机管道湿化模式进行湿化，使用MR290型水罐、RT200型呼吸机管道和MR850型自动加水加温湿化器及其配件。MR850湿化器控制MR290水罐的加热温度，灭菌注射用水经MR290水罐加水，控制条件为绝对湿度44% mg/L，温度37 ℃，采用双浮子结构维持水位与容积，呼吸管道由专人培训后按无菌技术操作，每14 d更换一次。

(3)集束化护理干预措施。两组患者均进行集束化护理方法预防VAP发生，注重细节管理，包括口腔护理、肠内营养支持、管理呼吸道、呼吸机管路护理、防反流与防误吸护理、管理气囊及体位护理等。

1.5 评价指标

(1)监测指标：两组患者在使用呼吸机呼吸通气第1 d、3 d及7 d的血白细胞数、中性粒细胞百分比，以及在呼吸通气28 d的痰液粘稠度、痰痂形成例数、气道痉挛、气道黏膜损伤与气管导管堵管情况；观察呼吸通气第3 d、7 d、14 d和28 d时VAP发生情况以及管道护理等指标。

(2)痰液粘稠度标准：①Ⅰ级，痰液呈泡沫状，吸痰后无痰液滞留玻璃接头内壁；②Ⅱ级，痰液显著较Ⅰ级粘稠，而滞留玻璃接头内壁但易被水冲净；③Ⅲ级，痰液呈黄色，显著粘稠，吸痰管易塌陷，呈大量痰液滞留玻璃接头内壁，但不易被水冲净。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0版软件对数据进行统计学分析，计数资料用(x-±s)表示，行t检验，计量资料用百分比(%)表示，行x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼吸机管道湿化系统湿化效果比较

在呼吸通气第28 d时，观察组痰液粘稠度的级别明显优于对照组，差异有统计学意义(x2=2.191，P＜0.05)，而痰痂形成例数、气道痉挛、气道黏膜损伤与气管导管堵管发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=10.909，x2=8.571，x2=4.821，x2=4.138；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组不同呼吸通气时间VAP发生情况比较

观察组在呼吸通气7 d、14 d及28 d时的VAP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=4.183，x2=4.910，x2=5.714；P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者呼吸机管道湿化系统湿化效果比较[例(%)]

表3 两组患者呼吸机管道护理指标比较(x-±s)

表4 两组患者不同呼吸通气时间血生化指标比较(x-±s)

表2 两组患者不同呼吸通气时间VAP发生情况比较[例(%)]

2.3 两组呼吸机管道护理指标比较

观察组在管道更换数及倾倒冷凝水量少于对照组，差异有统计学意义(t=16.965，t=40.584；P＜0.05)，而管道使用时间及每日呼吸机管道护理时间明显短于对照组，差异有统计学意义(t=10.149，t=28.704；P＜0.05)，见表3。

2.4 两组不同呼吸通气时间生化指标比较

观察组在呼吸通气第1 d、3 d及7 d的血白细胞数少于对照组，差异有统计学意义(x2=4.019，x2=4.101，x2=4.519；P＜0.05)，中性粒细胞百分比也少于对照组，差异有统计学意义(x2=8.189，x2=10.694，x2=8.626；P＜0.05)，见表4。

3 讨论

机械通气患者因建立人工气道而致上呼吸道不能有效的进行加温、加湿以及过滤病原菌的作用，容易加重损伤气道黏膜纤毛功能，导致排痰受阻，黏膜干燥，气道脱水，肺部感染率明显上升[6-7]。临床上采用机械通气过程中多进行呼吸道湿化是预防VAP发生，维持患者呼吸道通畅的主要方法，而气道黏膜纤毛黏液保持正常形态与吸入气体的湿度、温度息息相关[8]。在气道湿度、温度不符合正常的生理机能时，呼吸道温度降低与黏膜变干燥，人工气道或上呼吸道易集聚粘稠的气道分泌物而诱发VAP。同时机械通气后因提高通气量导致吸入气体不能有效的湿化，而致痰液变稠，进一步加重气道黏膜水分的快速丧失，诱发呼吸道阻塞、肺不张等并发症[9]。因此，机械通气患者选择合适的呼吸道湿化方法，充分湿化呼吸道有助于减少呼吸道感染发生率。

临床机械通气常见的并发症是VAP，尤其在机械通气治疗2 d后至人工气道拔管后2 d内发生率较高[10]。VAP发生明显会延长患者机械通气时间和治疗时间而增加患者的治疗费用。为了降低VAP发生率，就需要保证气道黏膜纤毛的正常运动，严格把控气道吸入气体的温度和湿度，故气道湿化成为预防VAP发生的关键措施[11-12]。普通型无加热丝的呼吸机湿化器模式，气体传送到气道处已冷却，冷凝水堆积而降低湿化效果，不能满足正常呼吸道温湿度环境，增加气道分泌物粘稠，易形成痰痂，加重阻塞气管和VAP[13-14]。而一次性密闭式双加热丝呼吸机湿化模式具有密闭性、自动持续性补水的特点，而可以很好的维持气道接近生理正常的湿化状态，通畅呼吸道，符合呼吸道正常的湿化环境，显著降低人工气道的并发症发生率[15-16]。

本研究显示，在机械通气28 d时，采用密闭式双加热丝呼吸机湿化模式患者痰液粘稠度级别明显优于普通型无加热丝呼吸机，同时痰痂形成例数、气道痉挛、气道黏膜损伤与气管导管堵管发生率明显更低；最终在通气第7 d、14 d及28 d时的VAP发生率明显低于普通型无加热丝呼吸机通气患者，在管道更换数和倾倒冷凝水量更少，而管道使用时间和每日呼吸机管道护理时间明显更短，这归因于密闭式双加热丝呼吸机湿化模式可以给患者补充适宜的湿度气体，持续湿润气道，稀释痰液粘稠度，稀薄痰液，不会形成痰痂，极大的通畅呼吸道，同时还可以降低吸痰的时间和次数，进一步避免损伤气道黏膜，预防细菌生长繁殖，从源头上直接降低肺部感染率[17-18]。本研究也显示，采用密闭式双加热丝呼吸机湿化模式，患者在呼吸通气第1 d、3 d及7 d的血白细胞数、中性粒细胞百分比均少于普通型无加热丝呼吸机通气患者，提示密闭式双加热丝呼吸机湿化模式患者的病原菌感染率较低，表明密闭式双加热丝呼吸机管道湿化模式密闭性好，有效的抑制细菌繁殖，并发症更少，同时间接反映其湿化效果更好[19]。

一次性密闭式双加热丝呼吸机管道湿化模式能改善机械通气患者的VAP发生率，并减轻VAP患者的痰液粘稠度，降低痰痂形成、气道痉挛、气道黏膜损伤与气管导管堵管发生率，管道更换数和倾倒冷凝水量少，管道使用时间和每日呼吸机管道护理时间短，具有较高的应用价值。