腹腔镜模拟平台的培训教学方式对妇产科医师综合技能的影响

吴志喜，李仲均，卢柳媚，黄素然

(东莞市人民医院 妇产科，广东 东莞 523000)

近年来，腹腔镜等微创技术发展迅速，尤其是妇科腹腔镜手术，由于其较传统手术具有创伤小、恢复快、痛苦少等优势，故目前在世界范围内已得到普遍推广，受医患双方认可，但其对手术医生有很大的要求[1]。既往研究表明，妇科腹腔镜手术医生操作技巧、经验与手术并发症的发生率息息相关，但目前国内腹腔镜外科手术教学尚无统一、规范教学大纲及课程设置，大部分综合性医院入职的年轻医师并未接受过临床前腹腔镜手术基本技能模拟训练；而传统带教模式在提升住培学员腹腔镜基本技能方面作用甚微，尤其是针对这种学习曲线相对较长的技能掌握而言，医学教育者挫败感显得尤为突出[2]。有报道称依托腹腔镜模拟平台的培训教学方式能帮助外科医生适应腹腔镜视野转换，熟练使用腹腔镜基本器械，提高腹腔镜基本技能，缩短腹腔镜学习曲线，但目前尚无其对妇产科腹腔镜医师综合技能的影响报道[3]。基于此，本文主要探究腹腔镜模拟平台的培训教学方式对妇产科医师综合技能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年8月至2019年2月在我院入职的20名妇产科腹腔镜医师为观察组(其中2016届4人、2017届7人、2018届9人，共20名学员)，采取腹腔镜模拟平台的培训教学方式；另以目前在职的20名初级住院医师为对照组，均接受常规腹腔镜操作技能培训。本研究获我院医学伦理委员会批准，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

(1)均为初级职称医师，年龄25～35岁；(2)于三级甲等综合性医院工作时间>1个月；(3)对本研究知情且签署同意书。

1.3 排除标准

(1)中途转院者；(2)既往接触过或独立进行过相关腹腔镜技能培训。

1.4 方法

1.4.1对照组 予以常规教学模式，以理论教学为主，结合台下台上腹腔镜手术参观，熟练掌握腹腔镜系统及抓钳、电凝钩、剪刀等性能、使用方法等，学习腹腔镜基本技能，未进行模拟训练，课程持续6个月。

1.4.2观察组 采取腹腔镜模拟平台的培训教学方式。2016届、2017届、2018届学员进行腹腔镜基本技能培训：(1)培训地点：东莞市人民医院普济分院临床技能中心；(2)培训时间及方式：计划每月2次基础技能培训，每次培训时间为3个学时，课程持续6个月，考虑到住培学员临床培训程度不一(呈阶梯式)，有一定临床经验的学员对腹腔镜基本技能较为了解，故因按照其个体差异，按照年资高低将其分为三组，即2016届学员组、2017届学员组、2018届学员组，分类教学。具体教学方法：①2016届学员组：共4名学员，由于其已轮转妇科至少6个月，具有一定临床经验，故进行视频教学。指导老师事先将每个知识点或小专题录制成小视频，每个知识点或小专题视频时长15～30 min，由学员通过观看预先录制的视频，配以指导老师适当讲解后进行练习；②2017届学员组：共7名学员，实施手把手教学。采用模拟培训器械(box trainer)，由指导老师手把手指导学员进行各项腹腔镜基本技能操作；③2018届学员组：共9名学员，均于2018年7月份入职，进行视频+手把手教学；(3)培训内容：使用模拟培训器械(box trainer)，行腹腔镜培训基本技能操作，包括双手传递与配合、镜下打结、镜下缝合等技能。每次训练均以固定时间内完成的次数与完成情况作为基本评分内容。双手传递与配合：方法为设定5 min内计算成功单向、双向传递黄豆数目，另外计算10 min内完整剥除葡萄表皮数目；镜下打结：考虑到对初学者而言，镜下打结难度高，因此以成功打一个结的时间作为评分标准；镜下缝合：因妇科镜下缝合多以连续缝合为主，本次培训设定采用连续锁扣5次作为标准，记录学员完成时间及质量。

1.5 观察指标

对比两组培训前后5min内传递黄豆数目、10 min内剥除葡萄表皮数目。同时，参照客观结构化技能评价(Objective structured assessment of technicalskills，OSATS)评分系统[4]，评估培训前后缝合打结评分，内容包括八项(持针方法、进出针方法、缝合深度和边距、打结绕线和拉线方向、打结松紧和人体皮肤模块、双手协调性、操作视野良好、动作轻柔避免副损伤)，每项赋值1～5分，所有项目总分即为该项操作质量评分，总分40分，并记录操作完成时间。评分均由2名4级腔镜手术资质的妇科医生共同进行。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组腹腔镜技能测试结果比较

经过6个月的培训，观察组培训后5 min内传递黄豆数目、10 min内剥除葡萄表皮数目显著多于培训前及对照组培训后(P<0.05)，见表2。

2.2 两组镜下缝合打结评分情况比较

观察组培训后镜下缝合打结操作质量评分显著高于培训前及对照组培训后(P<0.05)，操作完成时间显著短于培训前及对照组培训后(P<0.05)，见表3。

表2 两组腹腔镜技能测试结果比较个)

注：与同组培训前比较，#P<0.05。

表3 两组镜下缝合打结评分情况比较

注：与同组培训前比较，#P<0.05。

3 讨论

由于腹腔镜操作具有器械移动受限、操作空间小、无法通过双手触摸、以腹壁为支点的操作模式、二维操作视野影响空间感、操作者手部动作通过器械传递后在器械末端动作放大等特点，故腹腔镜技能学习更具挑战性。有报道称妇产科腹腔镜医师传统教学模式主要以理论学习和手术观摩为主，在临床外科手术中直接经上级医师传、帮、带而学习腹腔镜基本技能，教学形式单一，往往忽视了对住培学员主观能动性的培养，导致其求知欲不强，自我导向学习能力欠缺，基础知识掌握不牢固，操作技能欠缺，促使培训效果欠佳[5]。近几年，国外研究显示，腹腔镜模拟培训可使医师更快掌握手术技能，缩短手术时间，减少术中及术后并发症，改善患者预后[6]。国内有少数研究者对腹腔镜模拟培训进行了初步探讨，但培训手段与评判指标相对简单，故为了有效提高妇产科腹腔镜医师综合技能，探讨一种有效的腹腔镜基本技能培训方式尤为必要。

本研究结果显示，观察组培训后5min内传递黄豆数目、10min内剥除葡萄表皮数目明显多于培训前及对照组培训后，镜下缝合打结操作质量评分明显高于培训前及对照组培训后，证实依托腹腔镜模拟平台的培训教学方式能有效提高妇产科腹腔镜医师综合技能。Wohlrab K[7]等认为采用简易模拟训练箱进行定时定量的模块化训练，能帮助外科医生熟练使用腹腔镜基本器械，提高腹腔镜基础技能。Jky K[8]等也表示腹腔镜医师使用简易模拟训练箱进行训练，能提升双手协同操作器械配合度(夹持传递)及腹腔镜下外科特定技能熟练度(如缝合、打结等)。依托腹腔镜模拟平台的培训教学方式主要是指在简易模拟训练器(训练箱)中，提供模块化训练任务，方法操作简单，模拟了腹腔镜下手眼分离操作，能锻炼外科医生腹腔镜下方向感、空间感及手眼的协调运动，提高其传递、剪切、缝合、打结等基本技能[9]。本研究中，使用模拟培训器械(box trainer)，考虑到住培学员临床培训程度不一，故遵循其个体差异，按照年资高低将其分为三组，结合不同教学方式，进行阶梯式训练(包括双手传递与配合、镜下打结、镜下缝合训练)，能提高住培医师对腹腔镜相关理论知识及技术的学习兴趣，激发主动学习积极性，提高其双手配合度、协调度、掌握位置的纵深感等，缩短腹腔镜技能培训周期，提高腹腔镜基础技能。具体而言，2016届学员组由于已具有一定临床经验，故进行视频教学。而视频教学重点突出，直观形象，内容完整，能充分吸引医师眼球，激发其学习意识及兴趣，利于改善其学习行为，提高培训效率。Rindos N B[10]等也认为视频教学能提高妇产科腹腔镜医师基本技能。2017届学员组实施手把手教学，一对一指导，能帮助不同层次的青年医生通过练习均能快速掌握简单的镜下操作；而2018届学员组实施视频+手把手教学，结合了两种教学方式的优势，能帮助医师掌握腹腔镜手术基本操作技能，获得腹腔镜手术所必需的三维空间感知、双手协调运动、手眼分离及精细操作能力，最终缩短腹腔镜技能学习曲线。但有报道称模拟训练箱无法提供更为逼真的手术操作环境，手术操作过程与实际手术差距较大，故在模拟训练箱中训练提升的基础技能能否转换为真实手术中的表现尚不明确[11-12]。而以往研究发现，训练者在模拟训练箱中获得的基础腹腔镜手术技能能优化其在动物模型上的训练表现，并且可转化应用于手术真实环境中[13-14]。可见，依托腹腔镜模拟平台的培训教学方式可提高住培医师腹腔镜基本操作技能。

综上，依托腹腔镜模拟平台的培训教学方式对妇产科腹腔镜医师综合技能具有重要的影响，值得临床积极推广，但本研究尚存在一些局限性，如样本量偏小；研究中训练效果评分的大幅提升可能无法直接应用于临床，因实际手术过程需考虑整个手术团队配合及病人个体差异等，而模拟训练只是在一个相对稳定、简单的环境中进行，训练内容仅为腹腔镜基础技能，距离完成一个完整的手术存在一定差距。可见，今后研究中需扩大样本量，进一步减少结果偏倚率，在训练任务中加入真实手术中可能的干扰(如噪音因素等)，旨在获取更为严谨的科学循证依据，指导临床实践。