无X线暴露探针技术在股骨髓内钉远端锁钉置入困难中的应用

莫楚鸿，唐灿锐，李国兴

(广东省罗定市人民医院骨科,广东 罗定 527200)

股骨干骨折是临床常见的骨折，骨折复位内固定是股骨骨折的主要治疗方法，其主要固定方式有钢板固定及髓内钉固定[1]。股骨交锁髓内钉固定属于中心固定，具有固定牢靠、应力均匀分布 、抵抗旋转力强等优点[2]，股骨交锁髓内钉有利于骨折愈合、同时可减少植入物断裂机会，是股骨干骨折的首选治疗方法[3]。但髓内钉远端锁钉常出现锁不准，这导致手术时间显著延长，影响髓内钉在临床上的开展。据相关文献报道，髓内钉远端锁钉置入失败率高达29.2%，股骨髓内钉远端锁钉置入失败率更高[4-5]。应用瞄准器置入锁钉失败后的常用补救措施有C臂透视找远端锁孔及靠手感盲打两种。我院自2012年1月开始探索应用探针技术辅助远端锁钉的锁定，该技术能明显缩短手术时间、同时避免X线的照射，效果满意，现总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2018年10月我院共有48例股骨干骨折患者在行股骨交锁髓内钉固定时出现远端锁钉锁不准，该组48例患者年龄19～55岁，平均38.1岁，其中男性29例，女性患者19例。该组患者术前经X光检查明确诊断，有髓内钉固定指征。

1.2 治疗方法

两组患者均选择空心股骨交锁髓内钉固定。选择椎管内麻醉，取侧卧位，术野消毒铺巾，于大粗隆上方取切口，显露大粗隆，触摸梨状窝进行定位、开口，牵引复位。如手法复位不成功则行小切口辅助复位，以骨折线为中心作大腿外侧直切口，显露股骨骨折端，将骨折复位。复位后自梨状窝开口处插入导针，依次扩髓，扩髓后插入股骨髓内钉。安装瞄准器，利用瞄准器在股骨远端进行锁定，钻孔时钻穿一侧皮质后暂停前进，暂不钻穿对侧皮质，用一条长导针插入中空髓内钉内，如果锁钉置入准确则导针会受到阻挡而不能继续前进，这时活动导针可听到金属碰撞声，否则说明钻头没有进入髓内钉锁孔，锁钉置入失败。术中出现远端锁钉锁不准后将病例随机分成两组，A组20例应用C臂机透视找远端锁孔辅助锁定远端锁孔，B组28例应用探针技术辅助锁定远端锁孔。将远端两枚锁钉置入后再于股骨近端置入1枚锁钉，然后逐层关闭切口。

1.2.1A组通过C臂透视找远端锁孔方法锁定远端锁孔 使用C臂机透视找到远端锁钉孔的位置，然后在其表面切开，显露股骨外侧骨面，用3.5 mm斯氏针钻孔，根据C臂机透视调整位置及方向，确定斯氏针进入锁孔后钻透对侧骨皮质，旋入合适长度的锁定螺钉，用同样方法锁定另一锁孔，正侧位透视确定锁钉准确置入。

1.2.2B组应用探针技术锁定远端锁孔 按照瞄准器定位在另一锁孔处切开皮肤，拆除瞄准器，将两锁孔之间的皮肤切开，形成约4 cm大切口，暴露出所钻孔。用AO内固定器械包内的带钩螺钉测深器作为探针，将探针伸入远端所钻的孔内，利用探针探测所钻的孔与髓内钉之间的关系，一般用探针进去如果刚好在锁孔内的话，探针能探到锁孔四周均为金属。置入失败时探针进入后能探测到以下两种情况。

第1种情况：探测到骨道前方都是金属或探到髓内钉锁孔的一部分，但没有探到髓内钉的上缘或下缘。对应的可能是所钻孔离髓内钉的锁孔很近或在锁孔边缘，继续用探针换一个角度往前方、后方或远侧探测锁孔。如果在前方探测到锁孔则可以尝试将股骨前方定位杆往深处压，当深压髓内钉后髓内钉的锁孔达到所钻孔平面时用一枚3.5 mm斯氏针从所钻孔伸入髓内钉的锁孔，然后用长导针从股骨髓内钉中空处插入检查是否进入锁钉孔内，如果导针受到金属阻挡则表明斯氏针在锁钉孔内，继续用斯氏针钻穿对侧皮质，旋入合适的锁钉，完成锁钉置入。如果在后方探测到锁孔则可以尝试将股骨前方定位杆放松，如果放松后能在所钻孔内探测到髓内钉的锁孔则按按照上述方法继续置入锁钉。如果放松及加压定位杆不能改变髓内钉在股骨髓腔内的前后位置，则需要将所钻的孔向前或向后稍扩大，将斯氏针插入髓内钉的锁孔，用长导针证实准确进入锁孔后再钻穿对侧皮质。如果在远侧探到锁孔，这种情况锁孔一般离所钻孔较近，则在稍远侧将钻孔扩大再应用以上方法置入锁钉。

第2种情况：探针没有探到髓内钉的锁孔，但能探到髓内钉的上缘或下缘。则提示髓内钉出现了沉钉或浮钉,且向前或后移动位置较大，这时需要在手术台上取另一枚同直径的髓内钉测量锁钉孔到髓内钉的上缘或下缘的距离，一般钉孔至前缘或后缘的距离约4～5 mm，跟据探针探到的髓内钉的上缘或下缘的位置，在所钻孔同一水平面的前方或后方4～5 mm用斯氏针垂直外侧骨面钻孔，钻孔后用长导针检查斯氏针是否准确进入锁孔，如果准确进入后钻穿对侧骨质，置入锁钉。此时如果仍不能准确置入，再运用第1种情况的方法在新开的孔内置入锁钉。

成功置入最远端锁钉后，以该锁钉为参照，重新利用瞄准器对近侧的锁孔瞄准，钻孔，置入锁钉。

1.2.3观察指标 记录两组患者的1)锁定时间(瞄准失败更换方法开始至完成锁定止) 2)出血量(锁定时间内的出血总量)3)透视次数：(锁定过程中使用C臂机透视的总次数)

1.3 统计学分析

用 SPSS20.0 软件进行数据整理、筛选与统计分析：计量数据以形式记录，计数资料数据以N(%)形式记录，组间各指标采用独立样本t检验进行组间比较；组间率的比较采用Fisher精确概率法。P<0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

两组间锁定时间，出血量及透视次数经比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。B组患者手术时间、出血量及X线暴露明显少于A组。见表1。

表1 两组一般情况比较

3 讨论

3.1 髓内钉远端锁钉瞄准失败原因

髓内钉远端锁钉置入有远端瞄准器、激光定位、磁力声控导航、计算机辅助导航等方法[6,7]。由于其他方法费用较高[8]，目前常用瞄准器辅助远端锁钉的置入。普通髓内钉瞄准器是依据三维框架结构原理进行设计[9,10]，瞄准器和髓内钉近端用螺丝固定后，通过失状面的中心压杆使得瞄准器上的锁孔于水平面、额状面与髓内钉的锁钉孔重叠，从而确定锁孔位置。通过对瞄准失败病例分析，我们认为瞄准失败主要与以下几种因素有关：1)髓内钉在插入髓腔后出现变形，导致不能使用瞄准器准确置入锁钉，因此在髓内钉置入前应充分扩髓，避免勉强打入髓内钉，同时需要跟据髓腔的大小选择直径最大、长度合适的髓内钉。髓内钉直径越大，变形机会就越小，髓内钉长度过短则影响稳定性，特别是在粉碎性骨折使用髓内钉固定时髓内钉过短可以引起远端骨折端的不稳定，髓内钉在髓腔内摆动，锁钉锁入困难。2)切口过小导致套筒及钻套方向偏离原方向，引起钻头偏离方向、瞄准失败。术中放置套筒时皮肤切口不要过小，注意分离皮下软组织及深筋膜，使套管按照瞄准器固有方向直达骨皮质表面。3)髓内钉长期使用可能出现装置变形，影响瞄准的准确度，因此髓内钉内固定前注意在体外调试器械。

3.2 探针技术定位依据

由于髓内钉瞄准器和髓内钉近侧用螺钉固定在一起，如果髓内钉在髓腔内出现旋转会带动瞄准器一起旋转，故用瞄准器定位钻出的孔与髓内钉上的锁孔离其长轴上的距离偏差不大、且极少出现旋转移位。股骨髓内钉插入髓腔后出现变形及上下移位是瞄准失败的主要原因，因此大部分病例术中在原钉孔周围即可探测到锁孔的边缘，适当扩大钻孔即可顺利置入锁钉；少部分是向前或向后偏移较大，术中能用探针探到髓内钉的边缘，这时只需要在原定位孔的前方或后方平行移位一定距离重新钻孔即可。

3.3 探针技术应用的主要技术要点

本探针技术是借鉴椎弓根螺钉植入时的探针技术而形成的。椎弓根螺钉植入时根据探针接触的四壁的完整性来判断钉道是否正确，本技术是根据探针在钉道内接触物的不同而做出不同的判断，髓内钉打入髓腔后探针可以探测到金属及锁钉孔，根据髓腔内金属的不同位置推断出锁孔的部位，从而避免了X光暴露。本技术确认锁定成功主要依靠通过中空髓内钉的导针进行确认。如果锁钉准确进入锁孔，导针受到锁钉阻挡而不能继续前进、且能听到金属撞击声，如果使用实心髓内钉则需要进行透视证实锁钉位于锁孔内。钻孔时钻穿一侧皮质后暂不钻对侧皮质，用导针确认钻头位于锁孔内后再钻穿对侧皮质，这样可以避免多次钻孔造成螺钉松动或骨折。