颅骨修补术对患者神经功能及颅内血流动力学的影响

周厚杰 刘宏斌 吴 涛 郭 强

北京大学深圳医院神经外科，广东 深圳 518035

颅骨修复目的是恢复颅骨的完整性，减少头部意外伤，恢复头颅外形，并消除因局部颅骨缺损而出现的临床症状，为神经外科基本的手术方式之一。 本次研究发现颅骨修补术对患者局部脑血流改善和神经功能恢复有明显意义。

1 资料与方法

1．1一般资料收集北京大学深圳医院住院并行颅骨修复手术患者22例，年龄14～60(32.23±12.82)岁；男18例，女4例；去骨瓣后行颅骨修复时间3～36(8.23±8.54)个月，最小颅骨修复面积5 cm×5 cm，最大修复面积为12 cm×12 cm，平均81.68 cm2。去除颅骨病因：颅内动静脉畸形、高血压脑出血、大面积脑梗死、动脉瘤破裂，颅脑外伤15例，1例脑肿瘤术后合并感染。骨瓣分别位于：额颞部顶部8例，单纯额部4例，额颞部6例，单纯颞部2例，颞顶部2例，左侧共10例，右侧共12例。所有行颅骨修复手术患者均能较好配合经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasonography，TCD)和进行神经功能多项评分。患者临床症状描述主要有记忆力不集中、间断头晕、头痛、四肢运动能力下降、精细动作差。

1．2术前22例患者仔细询问临床症状，行神经功能多项评分及行TCD检查。入院后患者先行头颅CT平扫+三维重建，再采集数据行电脑塑形造出颅骨模型，并依据数据进行二维钛网塑形。如果患者颅骨缺损原因为动脉瘤术后、脑梗死及动静脉畸形术后、高血压脑出血术后患者手术前需检查CTA、MRA或DSA，除外颅内血管异常后再行颅骨修复。19例患者术前行单光子发射计算机体层摄影(single photon emission computed tomography，SPECT)检查。

1．3术中沿原切口切开头皮，分离肌肉，对于局部瘢痕明显，估计影响血运患者会适当修剪皮缘，一般行颞肌下颅骨修复，将术前已经塑好型的二维钛网沿骨窗外缘放置，要求钛网边缘与骨窗契合良好，再用螺钉固定。钛网间悬吊硬脑膜数针。本组无同时行脑室腹腔分流患者。

1．4术后常规2周伤口拆线后行多项神经功能评分，复查TCD，并将结果与术前进行比较，评价患者术后临床症状改善情况。术后19例患者复查SPECT。术后以患者颅内血流动力学改善20%以上为有效改善。

1．5神经功能评分采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS 量表)，预后按GOS分级评价，Karnofsky(百分法)功能状态评分标准。

1．6血流动力学检测方法患者仰卧位，行颅骨修复前用TCD测定记录每一位患者的颅骨缺损部位及对侧的颈内动脉(ICA)、大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)及大脑后动脉(PCA)、基底动脉(BA)、椎动脉(VA)的平均血流速度。一般颅骨修复术后2周，伤口拆线后再次查TCD进行对比。

2 结果

将22例患者根据颅骨修补时间进行分组。依据患者的临床症状，TCD检查及神经功能进行术前术后对比分析。22例手术患者治疗过程顺利，无并发术后局部积液、伤口感染、癫痫发作、修补材料外露等并发症，术后患者均恢复良好。12例患者临床症状较修复前改善，10例临床症状较修复前改善明显；肢体活动改善明显，术前有记忆力下降、头痛头晕者，术后有明显改善。TCD检查术前8例患者颅内血流正常，颅内血流加快4例，血流减慢10例，复查TCD术后表现颅内血流正常13例，血流加快2例，血流减慢7例。术后19例患者复查SPECT，局部脑血流脑代谢较术前有明显改善。

颅骨修复手术时间<6个月患者(12例)临床症状改善、局部TCD检查、脑血流量及NIHSS评分、KPS评分有明显差异(表1)。颅骨修复手术时间>6个月患者(10例)仅临床症状、NIHSS评分有明显差异(表2)。

3 讨论

颅骨修复手术是神经外科基本手术方式。手术操作难度不大，但也存在术后并发症，常见为局部感染，切口愈合不良，术后出现癫痫及皮下积液，甚至出现假体骨折，JIANG等[1]报道了颅骨假体骨折病例，并强调保留颞肌情况下，颅骨假体固定位置的重要性。KRAUSE-TITZ等[2]通过回归分析发现50～70岁患者发生术后并发症风险较大。LOPEZ GONZALEZ等[3]报道颅骨修补术后因重型颅脑外伤发生颅内植入物骨折病例，SAYAMA 等[4]报道如果颅骨植入物下方硬膜粘连及内生物长入，当植入物需要移除时会发生灾难性出血。MIYAZAWA等[5]报道大面积颅骨缺损后头皮感染患者行颅骨成形术前应先行头皮扩张治疗，MORIOKA等[6]报道1例同种异体颅骨成形术20年后发生颅内硬膜外脓肿患者。所以行颅骨修复手术要重视对并发症的预防和处理，同时强调术后局部修复材料保护的重要性。一直以来，使用何种颅骨修复材料一直是研究的热点，BLAKE等[7]1994年回顾了人工合成材料在颅骨成形术中的应用过程，而DURSO等[8]报告可用立体石印快速成形技术铸造热聚合定制丙烯酸植入物用于颅骨成形。最近ROBERSON等[9]提出利用硬组织置换患者匹配植入物能提供更好的美容效果。EPPLEY等[10]在颅骨成形术用一种新型快速凝固羟基磷灰石(HA)材料取得良好效果。ANDRZEJAK等[11]认为编织状聚丙烯-聚酯假体是一种安全有效的颅骨修补材料。KASPRZAK等[12]认为计算机辅助设计和计算机辅助制造颅骨成形比任何标准预制板都能更好地适应特定颅骨缺陷的要求。KIM等[13]提出采用3D打印技术对不同类型的颅骨缺损进行重建是一种有效的方法。IACCARINO等[14]报道使用异体三维重建材料进行的颅骨成形术的并发症发生率低于使用自体骨进行的颅骨成形术。EVINS等[15]报道按需3D打印颅骨假体是一种简单、可行、廉价和快速的解决方案，可能有助于改善美容效果；减少围手术期并发症，包括感染和再吸收。PERSSON等[16]指出所有研究的植入材料都要有可能具有与天然颅骨相同的有效刚度，材料都要有可能和天然骨骼一样坚固，为了匹配固有的特性，材料和厚度的最佳选择是根据患者自身骨骼的质量而定的。

表1 颅骨修复手术时间<6个月患者12例分析

表2 颅骨修复手术时间>6个月患者10例分析

目前对颅骨修复手术时机有不同观点(术后1个月、3个月、6个月等)，国外MALCOLM等[17]系统回顾和荟萃分析提出早期颅骨成形术与明显神经功能改善相关，定义早期颅骨修复时间为≤90 d。而ARCHAVLIS等[18]认为超早期(6周内)颅骨成形术是一种安全、成功的治疗方法。修复颅骨手术改善患者病理状态下的颅内血流，改善局部脑代谢及脑血流，改善患者症状从而减轻患者心理负担。目前认为伤后1～3个月是神经功能恢复的最快时机[19]。在这段时间内尽早行颅骨修复恢复颅腔密闭性，对患者后期的神经功能恢复，有明显的价值。JEYARAJ[20]认为早期颅骨成形术不仅仅是一种美容手段，也是作为一种治疗手段，患者可以从早期颅骨成形术中获得巨大的好处，早日恢复其神经和认知功能。

颅骨修复时颅骨缺损时间较短患者手术前颅内血流对神经功能影响较小，术后恢复较好，脑血流改善也较好；而颅骨缺损时间较长患者，局部脑血流较明显异常[21-29]，对神经功能影响也较大，术后症状改善不如时间较短患者。在患者病情稳定情况下，尽早修复患者颅骨缺损能更好的促进患者病情恢复，改善患者颅内血流动力学，促进患者神经功能恢复。我们拟进一步通过MRA/CTA及脑电图检查对比患者术前术后颅内血管分布情况及脑电活动，通过客观依据评价颅骨修补术的临床意义。