持续质量改进护理对糖尿病肾病患者植入套袖式血液透析导管相关感染的预防效果

江燕

[摘要]目的 探討持续质量改进护理（CQI）对糖尿病肾病（DN）患者植入套袖式血液透析导管相关感染预防效果。方法 选取2016年12月～2017年12月我院收治的静脉植入袖套式血液透析导管的116例血液透析患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各58例。对照组仅采用常规护理，观察组采用CQI模式。比较两组的首次感染时间、血液透析导管留置时间和置管后60 d感染发生风险。结果 观察组的首次感染发生时间长于对照组，隧道感染、外口感染率及总感染率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组60 d导管的相关风险显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组的并发症发生率为10.34%，低于对照组的29.31%，差异有统计学意义（P<0.05）。护理前，两组的生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组的生活质量评分高于护理前，观察组的生活质量评价高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组护理总满意度为96.55%，高于对照组的89.65%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论CQI可显著降低血液透析患者导管相关感染发生风险和继发感染发病率，同时延长套袖式血液透析导管首次感染发生时间。

[关键词]持续质量改进；糖尿病肾病；血液透析导管；相关

[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（a）-0234-04

[Abstract] Objective To explore the effect of continuous quality improvement nursing （CQI） on the prevention of infection related to sleeve hemodialysis catheter implantation in diabetic nephropathy （DN） patients. Methods A total of 116 cases of hemodialysis patients who received intravenous implantation of sleeve hemodialysis catheters in the department of nephrology of our hospital were collected from December 2016 to December 2017 and divided into two groups randomly. Patients in the control group （n=58） were received routine nursing care， patients in the observation group （n=58） were received CQI . The time of first infection and the time of hemodialysis catheter indwelling and the risk of infection within 60 days after catheterization of patients from two groups were compared. Results The first infection time of observation group was longer than that of control group， and the infection rate of tunnel， outer mouth and overall infection rate of observation group were lower than those in the control group， with statistical difference （P<0.05）. The risk associated with internal catheter during 60 d in the observation group was lower than that in the control group， with statistically difference （P<0.01）. The incidence of complication of observation group was 10.34%， which was lower compared to 29.31% of control group， with statistical difference （P<0.05）. There was no statistical difference between control group and observation group on SF-36 life quality evaluation before nursing project （P>0.05）. After nursing project， SF-36 life quality evaluation of both groups were higher than that of previous， and SF-36 life quality evaluation of observation group was higher than that of control group， with statistical difference （P<0.05）. The overall satisfaction of the observation group （96.55%） was higher than that of control group （89.65%）， with statistically difference （P<0.05）. Conclusion CQI can significantly reduce the risk of catheter-related infection and the incidence of secondary infection in hemodialysis patients， and prolong the time of the first infection of sleeve hemodialysis catheter.

[Key words] Continuous quality improvement； Diabetic nephropathy； Hemodialysis； Catheter associated infection

糖尿病肾病（DN）[1]是糖尿病的常见并发症之一，近年来已经成为终末期肾脏病的主要原因[2]。目前DN患者已经占所有透析患者的35%左右[3]。感染是使用袖套式血液透析导管血液透析患者常见的并发症，有研究表明，留置导管通常会明显增加血液透析患者继发败血症的风险。持续质量改进（CQI）模式由美国著名质量管理专家戴明2005年提出的一种质量管理理念[4]。因此，预防导管相关性感染已经成为血液透析患者护理的一个重要方面。为了探究CQI对DN患者植入套袖式血液透析导管相关感染预防效果，本研究收集我院肾内科收治的静脉植入袖套式血液透析导管的116例血液透析患者，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年12月～2017年12月我院收治的静脉植入袖套式血液透析导管的116例血液透析患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各58例。观察组中，男31例，女27例；平均病程（14.87±2.31）年；平均年龄（66.3±5.27）岁。对照组中，男30例，女28例；平均病程（15.04±2.27）年，平均年龄（67.6±5.45）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会审核，所有患者知晓、同意本研究方案，并签署知情同意书。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：年龄>18岁；空腹血糖3.9～8.0 mmol/L；终末期肾病要血液透析者；病情相对稳定。排除标准：孕产妇；继发酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症者；并发其他重要脏器疾病；不愿配合本研究者。

1.3研究方法

对照组仅采用常规护理。透析前检查导管是否稳固，穿刺处铺无菌巾，消毒导管口并抽出导管内生理盐水和血凝块，注入抗凝剂后连接透析导管，覆盖无菌敷料。透析后再次消毒导管口，依次注入生理盐水20 ml和抗凝剂，并用无菌敷料固定导管。

观察组由组建的CQI团队负责。团队包含高级职称、中级职称人员和医院质量感染控制人员组成。团队按照CQI护理的计划、实施、检测、处理4个阶段制定相关的流程，并在实施中不断的进行完善和调整。流程应参照NKF-K/COQI指南、《血液净化标准操作规程》和本市近年导管相关感染患者的资料制定相对应的措施，并对相关医护人员进行技术培训，规范操作并强化无菌操作水平。定期对CQI护理过程中对相关感染情况进行分析、讨论和总结，并调整新的流程，对于有利于控制感染的因素和和环节进行验证和推广实施。

1.4观察指标及评价标准

根据美国感染协会（IDSA）和疾控中心（CDC）制定的标准综合评价，判断是否有感染发生，检测感染源并排除其他原因所致的感染[5]。记录并比较导管使用的时间和导管埋置后60 d内导管的相关风险。探讨CQI护理开始前和结束后对患者实施生活质量调查，采用《SF-36生活质量评价量表》。该量表包含独立生活能力、心理状况、躯体功能和社会职能4个维度，评分越高代表患者的生活质量越佳。自行设计调查问卷，对患者或患者家属进行护理满意度调查，分满意、基本满意和不满意3级。总满意=满意+基本满意。

1.5统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，符合正太分布的计量资料以x±s表示，采用t检验；不符合正太分布的计量资料采用非参数检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组导管留置时间和相关感染发生率的比较

观察组的导管留置时间，显著长于对照组（P<0.05）。观察组的隧道、外口和总感染率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组透析导管埋置60 d内感染风险发生情况的比较

观察组透析导管埋置后60 d内导管的相关风险显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（图1，见封四）。

2.3两组并发症发生率和SF-36评分的比较

观察组并发症发生率为10.34%，低于对照组的29.31%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组SF-36生活质量评分护理后均提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4两组护理总满意度的比较

观察组护理总满意度为96.55%，高于对照组的89.65%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

DN可以分为五期。Ⅰ期表现为肾小球滤过率较高（GFR>90%），可以通过控制血糖和体重可以适当缓解[7]；Ⅱ期部分患者高滤过的现象可能会消失（GFR>60%～90%）；Ⅲ期（GFR>30%～60%）开始出现清蛋白尿[8]。随着DN的发展，肾功能越来越差，清蛋白尿逐渐增多，进入DNⅣ期（GFR 15%～30%）。此时DN基本不可逆转，但可通过各种手段减少清蛋白尿。发展到Ⅴ期（GFR<15%），也就是肾衰期，则要行透析治疗[9]。

CQI模式包括计划、实施、检测和处理4个阶段。CQI模式在护理质量全面管理基础上发展起来，包含过程、可持续性和预防性3个方面的改进，更注意过程管理和环节质量控制[10]。维持血管通路通畅和功能維护对血液透析患者极其重要，因此套袖式血液透析导管的应用越来越广泛[11]。但是，导管的感染（发生率8%）和堵塞（发生率20%～70%）使得导管的使用寿命变短，甚至危及患者的生命安全[12]。研究表明，透析导管感染不仅受到导管材料、置管方法、患者年龄、无菌操作水平、知识培训、并发症、免疫功能较低等多种情况的影响，还与护理管理质量密切相关[13-14]。严格的护理质量监控、增加宣教力度、提升护理人员专业素养、提高无菌操作水平等持续质量改进模式和适当的干预措施通常可不同程度地降低导管的感染率[15-16]。

在本研究中，比较观察组和对照组在植入套袖式血液透析导管相关感染预防效果中的应用。与对照组比较，观察组的隧道感染率、外口感染率和总感染率均显著下降（P<0.05），观察组的导管首次感染时间显著延长（P<0.05），观察组透析导管埋置后60 d内导管的相关风险显著降低（P<0.01）。提示CQI可明显降低血液透析患者的导管相关感染的发生风险，并延长导管的使用时间，与John等[17]报道结果相似[17]。血液透析患者不但肾功能和免疫力严重低下，同时大部分还合并有其他基础疾病，容易发生感染形成恶性循环，因此预防导管相关感染非常重要[18-19]。CQI模式在控制导管感染的管理中的应用，使得各环节监控更加严谨，相应的质量改进更有针对性，最终控制导管相关感染的发生[20]。

综上所述，CQI护理可显著降低血液透析患者导管相关感染发生风险和继发感染发病率，同时延长套袖式血液透析导管首次感染时间。

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（收稿日期：2018-11-26 本文编辑：崔建中）