孟鲁司特联合糠酸莫米松治疗腺样体肥大合并变应性鼻炎患儿的临床研究

胡志邦

[摘要] 目的 探讨白三烯受体拮抗剂孟鲁司特联合鼻用糖皮质激素对腺样体肥大合并变应性鼻炎患儿的治疗效果。方法 方便选择2017年 1—9 月于门诊就诊的腺样体肥大并伴有变应性鼻炎的患儿60 例，随机分为两组，每组30例，对照组仅接受糖皮质激素类药物糠酸莫米松鼻喷剂治疗，实验组在对照组基础上每晚口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠。记录两组患儿治疗前及治疗2月后打鼾症状评分、鼻炎症状评分及腺样体大小。 结果 联合用药组与单用激素组在治疗前的临床评分差异无统计学意义（t=0.41，0.78；P>0.05）；在治疗2 个月后，联合用药组，单用激素组的临床评分均优于治疗前，差异有统计学意义（t睡眠=10.25，12.53；t鼻炎=20.04，18.29；P<0.05）；治療2 个月后两组的睡眠打鼾症状评分差异无统计学意义（t=1.78，P>0.05），联合用药组鼻炎症状评分优于单用激素组（t=5.61，P<0.05）。治疗前，联合用药组腺样体中度肥大患儿23 例，重度肥大7 例；单用激素组中度肥大24例，重度肥大6 例，组间差异无统计学意义。治疗后，联合用药组腺样体肥大好转26例，好转率86.67%；单用激素组好转21例，好转率70.00%，但两组间差异无统计学意义（χ2=2.455，P>0.05）。 结论 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特联合糖皮质激素类药物可有效缩小腺样体肥大合并变应性鼻炎患儿腺样体体积，降低变态反应程度，改善患儿睡眠质量及鼻炎状况。可作为非手术干预治疗腺样体肥大伴变应性鼻炎的有效方法。

[关键词] 腺样体肥大；变应性鼻炎；儿童；孟鲁司特；糖皮质激素

[中图分类号] R766 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（b）-0121-03

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of leukotriene receptor antagonist montelukast combined with nasal glucocorticoid on children with adenoid hypertrophy and allergic rhinitis. Methods 60 children with adenoid hypertrophy and allergic rhinitis who were treated in the outpatient clinic from January to September 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups， 30 in each group. The control group only received glucocorticoids corticosteroids with mometasone furoate nasal spray. The experimental group received oral leukotriene receptor antagonist montelukast sodium every night on the basis of the control group. The snoring symptom score， rhinitis symptom score and adenoid size were recorded before treatment and after 2 months of treatment. Results There was no significant difference in the clinical scores between the combination group and the hormone group before treatment （t=0.41，0.78，P>0.05）. After 2 months of treatment， the combination group and the hormone group were better than that before the treatment， the difference was statistically significant （t sleep = 10.25， 12.53； t rhinitis = 20.04， 18.29； P<0.05）； there was no significant difference in sleep snoring score between the two groups after 2 months of treatment （t=1.78， P>0.05）， the combined symptom group was better than the hormone group alone （t=5.61， P<0.05）. Before treatment， 23 patients with moderate adenoid hypertrophy and 7 patients with severe hypertrophy in the combination group； 24 patients with moderate hypertrophy and 6 patients with severe hypertrophy in the hormone group alone， the difference between the groups was not statistically significant. After treatment， 26 cases of adenoid hypertrophy improved in the combination group， the improvement rate was 86.67%； 21 cases were improved in the hormone group alone， and the improvement rate was 70.00%， but the difference between the two groups was not statistically significant （χ2=2.455， P>0.05）. Conclusion The leukotriene receptor antagonist montelukast combined with glucocorticoids can effectively reduce adenoid volume in children with adenoidal hypertrophy and allergic rhinitis， reduce the degree of allergic reaction， and improve the sleep quality and rhinitis status of children. It can be used as an effective method for non-surgical intervention for adenoid hypertrophy with allergic rhinitis.

[Key words] Adenoid hypertrophy； Allergic rhinitis； Children； Montelukast； Glucocorticoids

腺样体肥大 （adenoidal hypertrophy， AH）是引起儿童鼻塞和OSAHS的主要原因。是指因反复上气道炎症刺激而发生腺样体过度增生的病理状态，引起儿童鼻塞、张口呼吸及夜间睡眠缺氧，导致儿童身体、智力发育延迟障碍，或影响邻近器官导致鼻窦炎、中耳炎、腺样体面容等一系列并发症[1]。目前治疗方法多样，其中最为有效的治疗手段为手术切除，但手术给儿童身心带来痛苦，且因腺样体肥大常伴有变应性鼻炎（Allergic rhinitis， AR），这增加了治疗的难度和持续时间[2]。此类患儿即便是手术治疗，由于上气道过敏性炎症持续存在，也可导致腺样体增生复发甚至过敏症状持续加重发展为哮喘等可能。因此临床探索一种安全有效的非手术治疗手段显得尤为重要。该研究方便选取该院门诊2017年1—9月就诊的60例腺样体肥大合并变应性鼻炎患儿为实验对象，给予孟鲁司特联合糠酸莫米松治疗或单纯使用糠酸莫米松治疗，比较两组临床症状改善程度，探讨孟鲁司特联合糠酸莫米松治疗儿童腺样体肥大合并变应性鼻炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择于常州市第三人民医院耳鼻咽喉科变应性鼻炎专病门诊就诊的AH并伴有AR的患儿60 例，其中男性35 例、女性25例，年龄4～8 岁。AR的诊断标准符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组等制定的儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2010，重庆）[3]，腺样体肥大则通过鼻咽侧位片帮助诊断，根据鼻咽侧位片上腺样体鼻咽腔比值（A/N比值）判定其大小，0.6以下为正常，0.60～0.69为轻度肥大，≥0.70为中度以上肥大。排除标准：伴有严重的或未控制的哮喘以及不能逆转的呼吸道阻塞；正在使用其他药物治疗的患者；患有严重的心血管疾病或自身免疫病患者；有严重心理障碍患者；近4周内有急性感染、发热等情况者。

1.2 研究方法

经医院伦理委员会批准，所有研究对象经监护人同意并签署知情同意书后随机分为两组，每组30例，对照组仅接受糖皮质激素类药物糠酸莫米松鼻喷雾剂（国药准字H20140100）治疗，1次/d，每侧鼻孔各1喷；实验组在对照组基础上每晚睡前嚼服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠咀嚼片（国药准字H20070276）5 mg。2 周复诊1次，持续治疗2个月。记录两组患儿治疗前后打鼾症状评分、鼻炎症状评分及腺样体大小。打鼾症状评分通过打鼾、憋气、张口呼吸、反复惊醒等症状采用视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）進行评分；鼻炎症状则依据鼻痒、打喷嚏、流清水鼻涕、鼻塞严重程度的VAS评分；腺样体大小评定则通过鼻咽侧位片A/N比值判定。

1.3 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理和统计学分析，计数资料采取（%）表示，进行χ2检验，计量资料采取（x±s）表示，进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

对照组男18例、女12例，平均年龄（5.30±1.18）岁；实验组男17例、女13例，平均年龄（5.23±1.19）岁。两组患儿的性别、年龄差异无统计学意义（χ2=0.069，t=0.218，P>0.05）。两组在治疗前的睡眠打鼾及鼻炎症状评分差异无统计学意义（t=0.41，0.78；P>0.05）。

2.2 治疗前后临床症状比较

在治疗2 个月后，联合用药组及单用激素组的临床症状评分均优于治疗前，差异有统计学意义（t睡眠=10.25，12.53；t鼻炎=20.04，18.29；P<0.05）；治疗2 个月后两组的睡眠打鼾症状评分差异无统计学意义（t=1.78，P>0.05），联合用药组鼻炎症状评分优于单用激素组（t=5.61，P<0.05），见表1、表2。

2.3 治疗前后腺样体大小变化

治疗前，联合用药组腺样体中度肥大患儿23 例，重度肥大7 例；单用激素组中度肥大24例，重度肥大6 例，组间差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，联合用药组腺样体肥大好转26例，好转率86.67%；单用激素组好转21例，好转率70.00%，但两组间差异无统计学意义（χ2=2.455，P>0.05）。

3 讨论

AH是儿童鼻塞和睡眠打鼾的主要原因。长期AH除了引起儿童OSAHS外，还可导致腺样体面容及慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎等，患病儿童如不能及时治疗，不仅能影响生病儿童肺通气，而且严重可导致阻碍生长发育等。且患儿组织器官发育尚不完善，尤其是免疫系统，相比于成人，对于外界刺激更敏感，因此选择合适的治疗手段尤为重要。

在过去的20年中，鼻用糖皮质激素的使用给AH患儿带来了显著的改善，使许多儿童避免了腺样体切除术。1995年，Demain和Goetz首次报告了使用鼻用倍氯米松喷雾治疗儿童AH取得成效，其A/C比值平均降低了29%[4]。Chohan A等学者[5]的研究表明莫米松鼻腔喷雾剂可显著改善腺样体大小，其A/N比值由（0.74±0.13）缩小为（0.51±0.09），腺样体肥大患儿比例由92%降低至26%。同时Shokouhi F[6]应用孟鲁司特治疗AH患儿12周后，发现大约76%的患儿腺样体大小减少≥25%，且患儿睡眠打鼾及张口呼吸症状评分由7.7降至3.3[6]。该研究中单用激素组腺样体肥大好转率为70%，与Chohan A的结果相近；而联合用药组腺样体肥大好转率为86.67%，比Shokouhi F[6]的研究结果高10%，提示孟鲁司特联合糠酸莫米松可更有效地缩小患儿腺样体体积，改善鼻腔通气。

AR与AH及儿童OSAHS密切相关。国外学者研究发现，AR的患儿中AH的发生率为40.4%，而非变应性鼻炎患儿AH的发生率仅为22.3%[7]。王丰等人[8]调查发现，574例鼾症儿童中44.9%的患儿同时伴有AR，并占同期所有AR患儿的50.4%。临床中我们发现许多对鼻用激素反应不良的AH儿童多同时伴有AR。然而，以往的研究大多只关注鼻炎激素或口服白三烯受体拮抗剂对AH或AR患儿单一症状改善，因此，寻求对AH合并AR患儿更行之有效的药物联合治疗方式显得尤为重要。

糠酸莫米松，其作为AR的一线治疗用药，对儿童AR的所有鼻部症状均有显著改善作用，同时其安全性和耐受性良好，其全身利用率低，对儿童下丘脑-垂体-肾上腺轴及生长发育无影响[9]。而孟鲁司特作为白三烯受体拮抗剂，其能选择性地与白三烯受体相结合，通过竞争性阻断半胱氨酰白三烯的炎性作用，收缩血管平滑肌，降低血管通透性，减轻鼻腔粘膜充血及组织水肿，改善AR患者鼻炎症状[10]。以往研究已经证实，联合应用糠酸莫米松和孟鲁司特可以更好地改善AR患者症状，尤其是那些鼻塞症状为主的患者[11]。因此，该研究的初步想法是通过孟鲁司特改善鼻腔气流和鼻腔容积，使糠酸莫米松可以更充分和迅速地作用于肥大的鼻甲和腺样体组织，缓解AH患儿临床症状。

由于AR中肥大的鼻甲造成的阻塞，鼻用激素不能触及目标部位（即腺样体组织）是导致临床上单一激素治疗AH合并AR患儿疗效不良的主要因素。而白三烯受体拮抗剂已经证明为AR患者的临床一线用药，且其对鼻塞及睡眠障碍的改善作用优于第二代口服抗组胺药，且其与鼻用糖皮质激素联合应用，其疗效亦优于鼻用糖皮质激素单独治疗[12-13]。因此，我们使用孟鲁司特和糠酸莫米松的组合治疗这部分儿童，获得了良好的效果，其睡眠症状评分由治疗前的（6.90±1.45）分降至治疗后的（3.57±1.04）分，鼻炎症状评分亦由（8.97±1.35）分减轻为（3.43±0.68）分。

该研究显示，白三烯受体拮抗剂孟鲁司特联合糖皮质激素类药物可有效缩小AH合并AR患儿腺样体体积，降低变态反应程度，改善患儿睡眠质量及鼻炎症状，可作为非手术干预治疗腺样体肥大伴变应性鼻炎的有效方法。在治疗2个月后，联合用药组及单用激素组的鼻炎及睡眠打鼾症状评分均优于治疗前，且治疗2个月后联合用药组鼻炎症状评分优于单用激素组，这与既往研究一致[14]。同时联合用药组睡眠打鼾症状评分及腺样体肥大好转率虽优于单用激素组，但差異无统计学意义（P>0.05），可能与该研究样本量较少、观察时间较短有关。该实验仍有部分缺陷，首先我们的观察对象均为腺样体中重度肥大及鼻塞明显的患儿，孟鲁司特及糠酸莫米松治疗轻度AR的AH患儿的疗效没有被探及；其次，对AH伴有季节性或非变应性鼻炎患儿的疗效未予关注。因此，今后我们仍需扩大样本量及延长随访时间来证明孟鲁司特及糠酸莫米松治疗AH伴随不同类型鼻炎患儿的疗效。

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（收稿日期：2018-12-13）