吸入性肺炎导致的白细胞减少的病例分析

郑俊敏 程慧

[摘要] 目的 对该院1例老年心功能不全患者发生白细胞减少的病案资料予以分析和研究。方法 于2017年6月25日入院的老年男性患者，其原因为心功能不全入院，在院期间先后给予抗感染、降压、护胃、护肝、补充维生素等治疗方案，对其病案资料予以总结。 结果 于入院第18天出現白细胞低于正常值，入院第19天停用头孢哌酮舒巴坦，改用美罗培南后白细胞恢复正常。 结论 对该病例中发生白细胞降低的原因进行分析，极可能为头孢哌酮舒巴坦造成的不良反应。

[关键词] 白细胞；减少；头孢哌酮舒巴坦；病例分析；吸入性肺炎；临床治疗

[中图分类号] R453 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（a）-0072-03

[Abstract] Objective To analyze and study the case data of leukopenia in a patient with senile cardiac insufficiency in our hospital. Methods The elderly male patients admitted to the hospital on June 25， 2017 were hospitalized for cardiac insufficiency. During the hospital， they were given anti-infective， antihypertensive， gastric-protecting， liver-protecting and vitamin-adding treatments and were summarized. Results On the 18th day after admission， white blood cells were lower than normal. On the 19th day after admission， cefoperazone sulbactam was stopped， and the white blood cells returned to normal after switching to meropenem. Conclusion The cause of leukopenia in this case is analyzed and is most likely an adverse reaction caused by cefoperazone sulbactam.

[Key words] White blood cells； Reduction； Cefoperazone sulbactam； Case analysis； Aspiration pneumonia； Clinical treatment

白细胞是人体免疫系统的重要组成部分，健康成年人白细胞计数在（3.5～9.5）×109/L范围之内，人体白细胞少于3.5×109/L被称之为白细胞减少症。中心粒细胞则分布于人体骨髓之中，该种细胞呈无色或淡红色，健康成年人中性粒细胞计数为（1.8～2.0）×109/L，低于1.8×109/L则称粒细胞减少症，如果人体内中性粒细胞计数不足0.5×109/L，该种疾病临床中叫做粒细胞缺乏症。中性粒细胞是白细胞比例最高的细胞组成部分，因此，中心粒细胞技术的变化与白细胞息息相关。一旦人体中心粒细胞减少，白细胞数量也会随之而降低[1]。

临床中造成患者体内白细胞减少的原因较多，根据粒细胞动力学及病理学予以分析，主要分为4类原因：（1）骨髓损伤所导致的白细胞减少：①药物是导致人体白细胞过少的主要原因；②化学毒物及放射线；③免疫因素；④全身感染；⑤异常细胞浸润骨髓；⑥骨髓内细胞成熟障碍。（2）患者周围循环中的粒细胞发生异常[2]。（3）人体血管外组织对粒细胞数量的需求有所增加，且组织对粒细胞消耗速度较快，一般导致该原因均为患者发生严重感染，血液内的大量粒细胞渗入到患者炎症病灶区域，中性粒细胞在感染中损失较大，导致患者外周血中性粒细胞数量减少。（4）其他因素，多为患者伴有粒细胞减少疾病。

1 病例资料

患者，男，78岁，因“咳喘伴四肢水肿半月余”入院。患者半月前感冒后出现咳喘，时有咳痰，痰白色，不易咳出，伴四肢水肿，于2017年6月25日—2017年7月4日在外院住院治疗，具体治疗用药不详，咳喘较前缓解，四肢水肿消退不明显，故为求进一步治疗，7月4日来该院，急诊以“心功能不全”收住入院。入院后7月4日以抗感染（头孢哌酮钠他唑巴坦钠、替加环素）、静脉+口服补钾治疗后，由心血管内科转入呼吸内科。

既往史：既往有高血压病史10余年，服用某种降压药，具体不详，平时血压130/60 mmHg左右。其他无特殊。

辅助检查：在心内科先后6次支气管镜培养为鲍曼不动杆菌，药敏结果提示仅对多粘菌素和替加环素敏感。转入呼吸内科后第1天，血液分析提示白细胞4.38×109/L；入院第4日，血液分析提示白细胞：14.52×109/L。入院第6天，白细胞：12.95×109/L；入院第9天，白细胞8.66×109/L；入院第18天，白细胞2.48×109/L；入院第19天，白细胞9.12×109/L；入院第20天，白细胞：13.40×109/L；入院第22天，白细胞：3.43×109/L 。

1.1 诊疗经过

患者转入呼吸内科后给予药物治疗如：抗感染：头孢哌酮舒巴坦3 g ivgtt q8 h（7月31日—8月14日）、替加环素50 mg ivgtt q12 h（7月31日—8月9日）、美罗培南（8月15日—8月18日）、氟康唑胶囊（8月2日—8月19日）；护胃：奥美拉唑钠（7月28日—8月7日）；护肝：谷胱甘肽（7月28日—8月7日）；预防血栓：低分子量肝素钙注射液（7月29日—8月18日）；降压：苯磺酸氨氯地平片、琥珀酸美托洛尔缓释片；补充维生素：复合维生素B片、叶酸片（7月28日—8月19日）；利尿：呋塞米、螺内酯片（7月31日—8月14日）；其他：单硝酸异山梨酯缓释片、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片（8月2日-8月19日）。

根据白细胞减少的原因分析，结合患者的病史基本可排除由其他因素引起的。考虑可能为感染导致的白细胞降低。全身感染如细菌感染如分支杆菌（特别是结核杆菌）及病毒感染如肝炎病毒等导致骨髓损伤。严重感染时，粒细胞大量从血液进入炎症部位，外周血中的粒细胞靠骨髓贮存池加速释放得以补充，在分裂池对感染作出中性粒细胞增殖前，可能有一过性外周血中性粒细胞减少。该患者8月14日当天无发热，生命体征无异常，N%正常，CRP14.2 mg/L，炎性指标较前下降，可排除由感染导致的白细胞降低。

骨髓内细胞成熟障碍——无效造血：如叶酸和维生素B12缺乏，影响DNA合成，骨髓造血活跃，但细胞成熟停滞而破坏于骨髓内。该患者从入住呼吸内科以来，一直服用复合维生素B片和叶酸片，出入院后至8.14期间，患者的红细胞和血红蛋白呈逐渐上升趋势，由此看出，维生素B12和叶酸缺乏的可能性较小，可排除由维生素B12和叶酸缺乏导致的骨髓内细胞成熟障碍引起的白细胞降低的可能性。

患者入院后至8月14日期间使用的药物有头孢哌酮舒巴坦（国药准字H10970273）、替加环素（国药准字H20123394）、奥美拉唑钠（国药准字H20054327）、低分子量肝素钙注射液（国药准字H19990078）、苯磺酸氨氯地平片（国药准字H20103356）、琥珀酸美托洛尔缓释片（国药准字H10940107）、复合维生素B片（国药准字H35021065）、叶酸片（国药准字H32023288）、呋塞米（国药准字H32021428）、螺内酯片（国药准字H10910011）、氟康唑（国药准字H20051369）、单硝酸异山梨酯缓释片（国药准字H20010142）、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（国药准字S20030087）、盐酸坦索罗辛缓释胶囊（国药准字H20000681）、非那雄胺片（国药准字H20070112）。经查询药品说明书和相关文献，有白细胞减少症发生的药物有奥美拉唑钠、苯磺酸氨氯地平、氟康唑、头孢哌酮舒巴坦。

1.2 诊断

①成人呼吸窘迫综合征；②慢性阻塞性肺病伴急性加重；③肺部感染；④呼吸衰竭；⑤心力衰竭；⑥冠状动脉粥样硬化性心脏病； ⑦腔隙性脑梗死；⑧低钾血症；⑨重度贫血。

患者于8.14日（入院第18天）患者白细胞2.48×109/L，低于正常值。当天停用头孢哌舒巴坦，入院第19天复查白细胞9.12×109/L。入院第20天进食后出现呛咳，复查白细胞13.40×109/L，给予美罗培南治療后，入院第22天复查白细胞3.43×109/L，之后白细胞恢复正常。

2 讨论

根据本案例中患者多应用药物情况予以分析，总结药物不良反应发生情况如下。

2.1 奥美拉唑钠注射液

奥美拉唑钠发生白细胞降低不良反应较少见，临床发生率为<1/1 000。临床药师分析，该患者于8.7停用该药后 ，白细胞并未出现上升状态，故可排除由奥美拉唑钠注射液引起的不良反应。

2.2 苯磺酸氨氯地平片

近年来国内文献报道[3]苯磺酸氨氯地平片的不良反应，主要有过敏反应，高血压和水肿。苯磺酸氨氯地平片引起的白细胞减少症属于个案报道，经查阅说明书，得知其发生率仅在0.1%～1%之间。该患者有高血压病史，经临床药师了解，患者一直服用苯磺酸氨氯地平，在该次入院之前并未发生白细胞减少的症状，故使用苯磺酸氨氯地平与白细胞减少无时间相关性，可排除由苯磺酸氨氯地平片引起。

2.3 氟康唑

针对氟康唑说明书予以分析和研究，可发现氟康唑主要临床不良反应为过敏，同时氟康唑与其他三唑类药物联合应用时，具有交叉过敏特征。有学者[4]分析了氟康唑发生不良反应的38例病例，不良反应发生的类型及主要临床表现为过敏反应、心血管系统、神经系统反应。说明书中指出氟康唑发生白细胞减少的机率为罕见（≥1/10，000至≤1/1，000）。该患者转入呼吸内科第5天使用氟康唑，且直至出院前一直未停用该药，不能排除该药导致的白细胞减少的可能性。

2.4 头孢哌酮舒巴坦

常见的不良反应为胃肠道反应、皮肤反应和血液系统反应。其中说明书中指出曾报道有患者出现中性粒细胞轻微减少（0.4%，5/1131）。由于头孢哌酮舒巴坦成分对人体维生素K具有抑制作用，维生素K合成受到抑制后，导致患者血液中血小板计数降低[5]、凝血功能不足[6]、白细胞数量骤减[7]等。据悉研究报道有一例因头孢哌酮舒巴坦治疗晚期肾功能衰竭而引起的中性粒细胞缺乏症[8]。陈丹等[9]研究分析109 例头孢哌酮钠舒巴坦钠不良反应报告分析，其中血液系统损害有23例，其中白细胞减少的有4例，发生率为3.7%。莫一丽[10]研究的关于头孢哌酮钠舒巴坦钠不良反应，统计了发生血液系统不良反应的时间为用药1～3 d后的发生率比用药24 h内高。结合该患者自7月4日入院以来，一直接受头孢哌酮舒巴坦治疗，白细胞除了感染加重时的一过性升高外，其余时间都是呈进行性下降趋势。当8月14日停用头孢哌酮舒巴坦后，复查血象发现白细胞上升为9.12×109/L，处于正常范围。根据时间相关性可判断该患者白细胞下降的原因极可能与使用头孢哌酮舒巴坦有关[11]。

该研究案例中的患者发生白细胞降低问题，其主要原因在于头孢哌酮钠舒巴坦钠的损害，与此同时，头孢哌酮钠舒巴坦钠对患者皮肤及其附件、消化系统均会造成损害，严重时甚至导致患者全身发生损害。本病例患者年龄较大，因此其生理机能有所下降，各类药物在体内新陈代谢速率较低，药物消除时间长。加之患者病情严重，因此临床用药剂量较高，持续用药时间长。与此同时，该案例患者伴有高血压疾病，日常需服用苯磺酸氨氯地平控制其血压，在患者感染过程中还联用了氟康唑。两种药物都有导致白细胞减少的风险，与头孢哌酮舒巴坦联用，增加了发生白细胞减少的发生率[12]。必须针对患者给药剂量予以严格控制，根据药物适应证进行研究和分析，并对患者凝血酶原时间变化加以实时监测，防止患者发生白细胞降低问题，如患者已经发生白细胞计数减少，可在头孢哌酮钠舒巴坦钠基础之上联合应用维生素K，同时避免和致白细胞减少的其他药物联用。

综上所述，临床中如出现患者用药后白细胞减少问题，应从白细胞减少的各种原因进行排查，结合患者前后使用的药物和药物之间的相互作用，药物发生白细胞降低的发生率，停药后的白细胞转归情况等多方面进行分析和总结。临床中加强对用药合理性的研究与分析，提高患者用药安全性。

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[12] 黄一洪， 刘远波， 曾明昊，等. 降钙素原、C-反应蛋白及外周白细胞检测在吸入性肺炎患者诊疗中的应用比较[J]. 中国医学创新， 2017， 14（9）：40-43.

（收稿日期：2019-01-09）