沿肋间并行小切口与传统大开胸行连枷胸内固定术的临床对照研究

何北

[摘要] 目的 探讨传统切口大开胸与沿肋间并行小切口在连枷胸患者的镍肽合金环抱器固定术中的临床疗效予以分析对比。方法 方便选取该院2012年3月—2017年3月该院26例传统大开胸以镍肽合金环抱器内固定术治疗多根多处肋骨骨折和21例采用新式小切口（沿肋间并行双小切口）以镍肽合金环抱器内固定术治疗多根多处肋骨骨折案例做为对比分析对象，对比两组患者比较两组患者下床时间、疼痛缓解程度、术后拔除引流管时间、患者满意度及住院时间等指标。 结果 观察组术后疼痛缓解（8.5±2.1）d、胸腔闭式引流管平均放置时间（4.8±1.6）d、平均下床时间（5.3±2.1）d及平均住院时间（10.5±1.8）d均低于对照组[（12.4±1.8）、（8.3±3.4）、（9.7±2.9）、（21.6±3.5）d]，差异有统计学意义（t=6.855、4.339、5.823、13.175，P<0.05）；观察组患者的总满意度为95.24%，对照组患者的总满意度为73.08%，差异有统计学意义（χ2=4.039，P<0.05）。 结论 沿肋间并行双小切口在多根多处肋骨骨折内固定术中较传统大开胸方式有诸多优势，更能为患者接受，可以适当推荐。

[关键词] 并行小切口；多发性肋骨骨折；内固定；镍肽合金抱全器

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（b）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of traditional incision large thoracotomy and small intercostal incision in the fixation of nickel-peptide alloy embracing fixator in patients with flail chest. Methods Convenient select from March 2012 to March 2017， 26 cases of traditional large open chest in our hospital were treated with nickel-peptide alloy embracing fixator for the treatment of multiple rib fractures and 21 cases with new small incisions （double small incisions were made in parallel along the intercostal space） was treated with nickel-peptide alloy embracing fixator for the treatment of multiple rib fractures. The comparison between the two groups was compared between the two groups， the time of getting out of bed， the degree of pain relief， the time of removal of the drainage tube， and the indicators such as patients' satisfaction and hospitalization time. Results The postoperative pain relief （8.5±2.1）d， the average thoracic closed drainage time （4.8±1.6）d， the average bedtime （5.3±2.1）d and the average hospitalization time （10.5±1.8）d were lower in the observation group than in the control group of [（12.4±1.8），（8.3±3.4），（9.7±2.9），（21.6±3.5）d]， the difference was statistically significant（t=6.855， 4.339， 5.823， 13.175， P<0.05）； the total satisfaction of the observation group was 95.24%， the control group patients' overall satisfaction was 73.08%， and the difference was statistically significant（χ2=4.039， P<0.05）. Conclusion The double-small incision along the intercostal space has many advantages over the traditional large thoracotomy in the multiple internal rib fracture fixation. It is more acceptable for patients and can be recommended.

[Key words] Parallel small incision； Multiple rib fracture； Internal fixation； Nickel peptide alloy

多根多處肋骨骨折常常会引起连枷胸、胸壁塌陷、反常呼吸，临床治疗上以手术内固定治疗为主，具有操作简单、对患者创伤小、手术时间短、术后恢复快速等优势[1-2] ，该文通过对2012年3月—2017年3月该院收治的47例胸部创伤多根多处肋骨骨折及连枷胸的患者，采取微创小切口肋骨内固定术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院该院收治的多根多处连枷胸手术患行纳入研究对象。对照组以传统大开胸切口，用镍肽合金环抱器内固定术治疗，共有26例；观察组采用新式小切口（沿肋间并行双小切口），同样以镍肽合金环抱器内固定术治疗多根多处肋骨骨折，共有21例。对照组中，男15例，女11例，年龄24～66岁，平均（33.1±6.9）岁。平均选择手术时间：外伤后（1.4±3.3）d；其中坠落伤6例，挤压伤4例，车祸15例。合并颅脑损伤4例，胸腰椎损伤5例，合并其它部位骨折8例，全组患者均为多发性肋骨骨折；观察组男13例，女8例，年龄25～64岁，平均（31.5±7.3）岁。平均选择手术时间：外伤后（1.5±3.1）d；其中坠落伤5例，挤压伤3例，车祸13例。合并颅脑损伤4例，胸腰椎损伤5例，合并其它部位骨折8例，全组患者均为多发性肋骨骨折。年龄，性别无差异，具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者与亲属都对该研究知情，并签署了知情同意书；②此次试验研究通过了医院中伦理委员会的核实及批准；③全部患者都与多根多处肋骨骨折诊断规定相符。

1.2.2 排除标准 ①排除患有严重心脏、肝肾、肺部等关键脏器功能障碍者；②排除患有严重精神疾病者；③排除无法耐受手术者；④排除存在药物过敏史者；⑤排除妊娠期与哺乳期女性；⑥排除中途退出此次试验研究者；⑦排除患有严重传染疾病者。

1.3 方法

根据胸片及胸部CT平扫+肋骨CT三维重建影像资料术前病情评估，明确骨折部位并行体表标记，切口设计，术中取前外侧或后外侧切口，骨折体表就近切口，多切口设计，寻找到骨折断端，应用电刀及骨膜剥离器等器械紧贴骨折肋骨上下缘切开肋间肌，尽量不损伤胸膜，游离骨折两断端约2 cm，断端解剖对位，测量肋骨的横径及曲度，选用不同型号的镍肽记忆合金环抱器，先在冰盐水中撑开环抱器，固定于已复位对合的肋骨两断端，迅速以热盐水纱布外敷，使抱合器齿轮收缩达到固定目的，固定一根肋骨平均用时4～10 min。常规放置术侧胸腔闭式引流管。

1.4 观察指标

比较两组患者下床时间、疼痛缓解程度、术后拔除引流管时间、患者满意度及住院时间。手术后疼痛Prince-Henry评分法[3]：4分：静息静态下，有剧烈疼痛，难以忍受；3分：静息状态下即有疼痛，但较经，可忍受；2分：深度呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛；1分：咳嗽时才有疼痛发生；0分：咳嗽时无疼痛。拔管指征：患者无呼吸困难或气促，临床观察胸腔引流瓶内无气体逸出，24 h引流量小于50 mL，且颜色变浅，胸部X线或CT显示肺复张良好，无漏气表现。患者满意度：运用医院自主制定的满意度调查表，分数总共100分，十分满意：总分90～100分，较为满意：总分65～89分，不满意：总分0～64分；总满意度：十分满意率与较为满意率相加。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用（x±s）表示，组间均数比较采用独立样本t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后临床资料比较

两组均无死亡病例，观察组病例术后疼痛不同程度减轻，2例因为合并广泛胸肋关节骨折，及1例合并胸椎肋骨关节骨折固定困难改钢丝固定，全组术后无呼吸机支持病例，术后无应用胸带及其它外固定材料，观察组术后疼痛缓解（8.5±2.1）d、胸腔闭式引流管平均放置时间（4.8±1.6）d、平均下床时间（5.3±2.1）d及平均住院时间（10.5±1.8）d均低于对照组[（12.4±1.8）、（8.3±3.4）、（9.7±2.9）、21.6±3.5）d]，差异有统计学意义（t=6.855、4.339、5.823、13.175，P﹤0.05），见表2。

2.2 两组患者总满意度比较

观察组患者的总满意度为95.24%，对照组患者的总满意度为73.08%，差异有统计学意义（χ2=4.039，P﹤0.05），见表3。

3 讨论

多年的临床研究证明，对多发性肋骨骨折者不进行肋骨固定可致呼吸窘迫症状，病死率明显升高[4]。多发肋骨骨折治疗模式有多种，各治疗模式均有相应的不足。巾钳外牵引固定是早期的治疗模式，现临床基本没有应用；外压式操作简单，短期急救效果明显，但其损失了胸腔容量，骨折端畸形愈合，胸廓变形缩小，导致肺功能储备减低，特别在老年肺功能不足的患者，可导致愈后降低患者的生活质量。呼吸机控制性机械通气内固定法效果较满意，但其临床有应用指征，长期应用并发症多[5-7]，镍肽形态记忆合金属于低钢度固定器，其弹性模量与人骨相近极大降低了应力的遮挡作用，骨皮质得到保护，从而促进骨折愈合，近来在肋骨骨折的应用得到推广。

朱庆丰等人[1]应微创小切口肋骨内固定术治疗多根多处肋骨骨折，结果42例患者均无死亡，患者住院时间为12～39 d，平均（12.3±6.5）d，术后随访骨折均愈合，无肋间神经压迫症状，同该研究结果较为类似。该院从09年开始应用镍肽合金环抱合器固定肋骨骨折效果满意，体会如下：①病例选择对象为肋骨错位严重的多根多处肋骨骨折，胸廓畸形，胸骨软化，连枷胸致反常呼吸，或患者难以耐受剧烈胸痛的患者。②不论是否有进胸探查，均行术侧胸腔闭式引流术。因为创伤，多根肋骨骨折致胸膜的破坏，手术的操作影响，以及肋骨钉的术后刺激因素，术后会导致患者产生胸腔积液，故术后须常规放置胸腔引流。③手术时机选择：以受伤后3～5 d最佳。胸部多根肋骨骨折患者可合并多脏器复合伤，或肺部重度挫伤，在胸创伤3 d内一方面可以完善检查注意复合伤的病情排查及综合救治。防治胸外伤在这一时段可能发生的急性肺水肿甚至ARDS，如果准备不充分，匆忙手术可增加死亡率。受伤超过一周以上，患者胸壁组织水肿，胸壁炎性增厚，粘连，错位的肋骨较难复位，此时手术困难加大，而且术中剥离时损伤大，出血增多，极易导致胸膜破损，除非具备紧急开胸指征可以在急诊开胸手术后同期行肋骨固定術，否则用镍肽合金抱合器行肋骨内固定术不应列为急诊开胸指征，而应列为限期手术指征，这样相对更安全。④固定原则；并非所有的骨折端都要固定，固定的首要目的是恢复胸廓的稳定度，第二是减轻错位的骨折端对肋间神经及骨膜和肌肉的刺激产生的胸痛。肋骨固定手术以4～8肋为主，一方面是因为1～3肋位置较高，受制于切口暴露，其手术困难，也正因为有了肩胛骨，胸肌群的保护1～3肋往往骨折错位不明显，对位良好的1～3肋骨折可以不处理。另一方面4～8肋因为解剖等关系，此部位的骨折多好发，而且错位明显，多造成胸壁软化，而且4～8肋是参于胸壁呼吸运动的主要部分，这部分是手术轿形的重点，对于错位不明显，并不影响胸廓稳定的骨折可以不处理。⑤切口选择，除非术前有明确开胸探查指征，选常规前后外侧开胸大切口，否则以小切口（4 cm左右），分散的多切口设计，切口就近原则可以最大限度减少对胸肌的破坏，减少不必要的创伤。⑥关于肋骨断端的分离原则，以电刀紧贴肋骨缘分离断肋间肌，不破坏胸膜及肋骨骨膜，尽量不用骨膜剥离器分离，因其剥离面大，常导致胸膜破损并损伤肋间血管造成术中出血，影响术野并增加手术时间。⑦肋间神经烙断术的应用：对于创伤严重，剥离面大，对疼痛耐受度低的患者可考虑行选择性肋间神经烙断，可减少术后疼痛的发生。

该术式不足之处：①费用较昂贵。②对胸肋关节骨折固定效果差。

[参考文献]

[1] 朱庆丰，李森， 陆志荣.小切口肋骨内固定术治疗多根多处肋骨骨折及连枷胸的临床分析[J].医药前沿，2015，5（27）：86-87.

[2] 郭剑波，王溪，余方宇，等.创伤性连枷胸患者电视胸腔镜辅助和传统开胸手术内固定的临床疗效比较[J].中国医药， 2014， 9（11）：1670-1672.

[3] 夏平， 王青， 吴安洪，等. 胸腔镜与开胸进行锡钛合金肋骨环抱器内固定术治疗连枷胸的疗效对比分析[J].湖南师范大学学报：医学版，2017， 14（5）：123-125.

[4] 卢庆国， 王晓宇， 王建，等. 肋骨环抱器内固定联合胸腔镜探查术在连枷胸治疗中的应用[J].泰山医学院学报， 2016， 37（9）：1057-1059.

[5] 李宏芹， 许红飞， 孙本义，等.手术内固定与呼吸机内固定治疗连枷胸的临床效果比较[J].中国综合临床， 2015， 31（9）：843-846.

[6] 张广敬， 张康， 刘计宽，等. 胸腔镜辅助肋骨骨折内固定手术治疗多发性肋骨骨折合并血气胸临床观察[J].临床医药文献电子杂志， 2017， 4（35）：6771-6772.

[7] 舒骏， 丛伟， 薛洋，等. 手术内固定治疗连枷胸的临床研究[J]. 华西医学， 2013（4）：517-519.

（收稿日期：2018-12-19）