输尿管软镜碎石术对肾结石患者应激反应及胃肠激素的影响

王 阳 李 征 刘 磊 谷傲峥

肾结石是常见泌尿系统疾病，我国发生率约为1%～5%，严重影响患者生活。超过25%的患者需要手术治疗，经皮肾镜碎石术、输尿管软镜碎石术为两种治疗肾结石的微创手术，具有安全性好、一次取石率高的特点，其手术效果值得肯定[1，2]。应激反应、胃肠激素是反映术后创伤、术后恢复效果的有效指标，目前还少有文献针对两种术式展开这方面的比较研究。本文采取随机对象研究的方法，探讨输尿管软镜碎石术对肾结石患者应激反应及胃肠激素的影响。

对象与方法

1.纳入标准与排除标准：(1)纳入标准：①均符合肾结石诊断标准，且经沁尿系彩超、腹部CT等检查确诊；②均为单侧结石，结石直径10～20mm；③经医院伦理学委员会批准，批准文号：KY2015-10，所有患者被告知研究事项后均签署知情同意书。(2)排除标准：①手术禁忌证者；②严重心肺功能不全者；③难以耐受手术者；④合并泌尿系恶性肿瘤者。

2.研究对象：选择2015年10月～2016年10月收治的肾结石患者124例为研究对象，其中，男性80例，女性44例；患者年龄32～64岁，平均年龄45.50±6.20岁；病程4～16个月，平均病程10.01±1.40个月；结石直径14.95±2.36cm；患侧：左侧67例，右侧57例；部位：上盏结石26例，中盏结石33例，下盏结石23例，肾盂结石42例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各62例。

3.手术方法：(1)对照组采用经皮肾镜碎石术：全身麻醉下取患者截石位，经尿道置入输尿管镜建立人工肾积水，B超下定位肾结石，选择目标肾盏穿刺并将通道扩张到16-24F，置入德国Wolf公司肾镜，观察肾盂肾盏情况并寻找结石，采用瑞士EMS公司气压弹道碎石系统进行碎石，手术结束后留置F14肾造瘘管与F5双J管，术后3天拔除肾造瘘管，术后3周左右拔除双J管。(2)观察组采用输尿管软镜碎石术：全身麻醉后取截石位，经尿道置入输尿管硬镜观察双侧输尿管开口位置，扩张输尿管留置镍钛超滑导丝至肾盂。沿导丝置入Olympus URF-P5输尿管软镜外鞘，沿外鞘置入输尿管软镜，寻找肾结石部位，置入Lumenis科医人医疗激光公司200μm钬激光光纤，使用20W碎石(直径<3mm)。术后留置F5双J管，3周左右拔除。

4.观察指标：(1)手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、术后并发症、结石清除率、住院时间等。并发症包括术后高热、菌血症、迟发性出血等。(2) 应激反应：手术前，术后3天，采集两组患者空腹静脉血4ml取血清，采用酶联免疫法检测血清皮质醇(Cor)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)含量。(3)胃肠激素：手术前，术后3天，同上取血清，采用酶联免疫法检测血清胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)含量。

结 果

1.一般资料：两组患者性别、年龄、病程、结石直径、患侧、部位等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.手术相关指标：两组手术时间、结石清除率、并发症比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量明显少于对照组，住院时间明显短于对照组(P<0.01)，详见表2。

表1 两组肾结石患者一般资料比较

表2 两组肾结石患者手术相关指标比较

3.应激反应：手术前，两组患者血清Cor、MDA、SOD含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3天，两组患者血清Cor、MDA明显高于同组手术前，SOD明显低于同组手术前(P<0.05)，观察组患者血清Cor、MDA明显低于对照组，SOD明显高于对照组(P<0.05)，详见表3。

4.胃肠激素:手术前，两组血清MTL、GAS含量比较,差异无统计学意义(P>0.05)；术后3天，两组患者血清MTL、GAS含量明显低于同组手术前(P<0.01)，观察组血清MTL、GAS含量明显高于对照组(P<0.05)，详见表4。

表3 两组肾结石患者手术前后应激反应指标比较

Cor.皮质醇；MDA.丙二醛；SOD.超氧化物歧化酶;观察组手术前、术后3天比较，t=4.338、5.786、9.248；对照组手术前、术后3天比较，t=10.029、9.524、15.540。与同组手术前比较，△P<0.05，△△P<0.01。两组术后3天比较，t=5.056、3.372、4.182,*P<0.05

讨 论

肾结石占整个泌尿系结石的80%左右，可引起泌尿系梗阻、肾积水等并发症，甚至会诱发泌尿系肿瘤发生风险[3]。传统开放手术一次性取石率较高，但手术创伤大、恢复慢。随着微创技术的发展，微创碎石术已取代传统肾结石手术，成为临床治疗肾结石的主要方式[4]。经皮肾镜碎石术是欧洲泌尿外科指南治疗>2cm的首选术式，具有创伤小、一次性取石率高、并发症少、术后恢复快的特点[5,6]。但该术式存在明显的局限性。一是需要患者保持俯卧位，会影响患者的呼吸循环功能[7]；二是穿刺肾脏时为有创操作，可能会对肾脏造成不同程度的影响；三是肾镜难以自由变换方向，可能无法取出特殊部位结石[8,9]。

表4 两组肾结石患者手术前后血清胃肠激素指标比较

MTL.胃动素；GAS.胃泌素;观察组手术前、术后3天比较，t=12.260、10.579；对照组手术前、术后3天比较，t=19.184、12.658;与同组手术前比较，△P<0.01。两组术后3天比较，t=5.293、3.957,*P<0.05

近年来随着输尿管软镜及配套设备的发展，输尿管软镜碎石术被广泛应用于临床。镜身柔软灵活方便，可转动两个弯曲角度，视野范围能达到60°～90°，能清楚观察肾盂、肾盏；通过自然腔道进入肾盂，能减少对肾盂肾盏的损害[10，11]。因在肾盂内可自由变化方向，尤其适合于肥胖症、脊柱侧弯、孤立肾、马蹄肾患者[12，13]。对于<2cm肾结石，《中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南》推荐行输尿管软镜治疗。邓青富等[14]通过对105例肾结石患者的随机对照研究中，报道输尿管软镜碎石术可明显减少术中出血量、缩短住院时间，且两种术式一次性取石率比较，差异无统计学意义，本研究结果也支持这一观点，提示输尿管软管碎石术有助于减少患者创伤程度，促进患者术后恢复。

手术创伤会使用机体产生应激反应，导致机体免疫功能下降、器官功能受损。血清皮质醇(Cor)是评估应激炎性反应的有效指标，丙二醛(MDA)是氧自由基氧化产物，超氧化物歧化酶(SOD)为抗氧化产物。相关研究表明，任何一种手术均会导致患者血清Cor、MDA含量异常升高，SOD含量异常降低，且与应激反应程度明显相关[15]。本研究中，术后3天时，观察组患者血清Cor、MDA含量明显低于对照组，SOD含量明显高于对照组，与李铁等[16]文献报道基本一致。赵树田等[17]则报道输尿管软镜可有效减轻老年输尿管上段结石患者白细胞介素-6(IL-6)含量，所有这些均说明输尿管软镜碎石术更有助于减轻肾结石患者应激反应。

有关输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术对患者胃肠功能影响的文献报道较多，输尿管软镜碎石术有助于缩短胃肠功能恢复时间已得到国内外文献资料的支持，但少有文献从胃肠激素进行比较研究[18]。胃肠功能的恢复有赖于患者术后胃肠激素的改善。胃动素主要刺激胃体小肠运动，促进胃排空；胃泌素能促进胃窦、胃体收缩，增强胃肠道运动[19]。输尿管软镜碎石术经输尿管置入软镜直达肾脏，更符合患者生理特征，可减少患者手术创伤，而且无需要行肾穿刺，可减少对肾脏及周围组织损伤，有助于促进术后胃肠功能的恢复。本文研究中，术后3天时，观察组清Cor、MDA明显低于对照组，SOD明显高于对照组，与应激反应、住院时间等指标有良好的匹配性。

本研究结果表明，输尿管软镜碎石术能减少术中出血量，缩短住院时间，可能与缓解患者应激反应、促进胃肠激素恢复等因素有关。本研究的局限性在于缺乏对输尿管软镜碎石术可能作用机制的深入分析，也缺乏对应激反应、胃肠激素的动态观察，需要后续研究中不断完善。