维持性血液透析患者钙化防御引起粒细胞减少症1 例

庞欣欣 石秀杰 韩佳瑞 窦荣浩 张雅歌

河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院)肾病科（郑州450002）

患者男，81 岁，因“发现血肌酐升高3年，规律血透1年，双下肢出血性皮疹伴疼痛3 d”为主诉入院。患者3年前发现血肌酐升高（数值不详），未予重视，1年前于外院查血肌酐937 μmol/L，遂行规律血液透析治疗。患者既往冠心病病史5年，脑梗死病史3年，腹主动脉瘤支架术后病史4年，结肠肿瘤切除术2年，否认糖尿病病史。入院4 d 后出现双下肢红斑伴明显疼痛（图1），压之不褪色，不伴瘙痒，查血常规：白细胞1.0 × 109/L，中性粒细胞值0.540 × 109/L，血红蛋白113 g/L，血小板129.20×109/L，C-反应蛋白定量46 mg/L，钙1.97 mmol/L，磷2.44 mmol/L，皮疹逐渐发展为青紫色斑块伴有结痂形成及疼痛明显，除外药物等因素后，复查血常规白细胞仍进行性降低，双下肢紫黑色痂皮伴疼痛无明显缓解（图2）。

查体：患者消瘦，长期卧床，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，房颤，心率约65 次/min，心音强弱不等，未闻及明显瓣膜杂音，双下肢片状青紫色斑块，压之不褪色，眼睑轻度浮肿，双下肢中度凹陷性水肿，双肾区叩击痛（-）。

患者为老年规律血液透析患者，为钙化防御高危人群，存在钙磷代谢紊乱、较高的甲状旁腺激素水平、低白蛋白，且有典型皮损表现及疼痛症状，考虑诊断为钙化防御，钙化防御继而引起感染相关粒细胞减少症。给予重组人粒细胞刺激因子注射液（立生素）（150 μg, qd iv）升白、口服碳酸镧咀嚼片（750 mg, qn)调节钙磷代谢、隔次透析中加用硫代硫酸钠16 g 静脉滴注治疗、哌拉西林那舒巴坦钠（3.75 g, iv drop q8H)抗感染、改善循环、纠贫、营养支持等综合对症治疗后，患者双下肢紫斑较前消退结痂（图3），疼痛明显缓解，入院后第9 d 复查白细胞、中性粒细胞恢复到正常值范围。

图1 钙化防御病灶（入院前）Fig.1 Lesions of calciphylaxis（before admission）

图2 钙化防御病灶（治疗前）Fig.2 Lesions of calciphylaxis（before treatment）

图3 病灶消失（治疗后）Fig.3 Lesions disappeared（after treatment）

讨论 钙化防御，又名钙性尿毒症性小动脉病，主要发生在终末期肾脏病透析患者，病理表现为真皮和皮下脂肪的微血管钙化和血栓形成而引起的缺血性皮肤组织病变伴明显疼痛，以皮肤溃疡及疼痛和小动脉钙化为特征，具有预后差、病死率高的特点。

皮肤活检是临床确诊钙化防御的金标准，但因其可引起新发皮损、影响溃疡愈合和增加感染风险，在临床应用中仍具争议。华法林使用史、冷纤维蛋白原血症及钆造影剂引起的肾源性系统性纤维化可出现钙化防御样病变，本例患者无华法林使用史，暴露于寒冷环境下皮肤颜色无改变、无雷诺现象及关节疼痛既往史，未接触钆，可排除上述疾病所致。

本例患者为老年终末期肾脏病患者，钙磷乘积升高（1.97 mmol/L × 2.44 mmol/L）且具备特征性皮肤病变及疼痛体征，故诊断为尿毒症性钙性小血管炎。

钙化防御的治疗主要包括清创、调节钙磷代谢、低钙透析方案、纠正甲状旁腺激素水平、甲状旁腺切除手术、减少钙化防御的诱因等等。本例患者双下肢皮损未进展为溃疡，无须清创，治疗上以调节钙磷代谢、应用低钙透析方案为主。

重组人粒细胞刺激因子是临床较常用于纠正中性粒细胞计数降低症状的药物，具有疗效稳定、快速的特点，但存在着可能导致急性肾功能损害的副作用，机制可能与向外周血大量释放中性粒细胞, 引起肾血流量减少有关，故在肾内科临床应用较少。本例患者应用rhG-CSF 后肾功能指标与应用前相比无明显变化，未出现进一步损害肾脏功能的副作用，且联合碳酸镧降磷、充分血液透析及血液滤过后复查血常规指标明显好转。