耳内镜下上鼓室胆脂瘤手术技巧及效果分析

王涛 瞿申红 叶林松 唐杰 谢志国

上鼓室胆脂瘤主要由于鼓前峡、鼓后峡阻塞、水肿导致上鼓室、鼓窦、乳突与中鼓室、咽鼓管鼓室口通气不良[1]，鼓膜松弛部内陷所致，其手术方式一直以来都广受耳外科医生关注。显微镜下开放式和完壁式鼓室成形术已经成为业内经典[2，3]，但由于显微镜的直线视野，使直视上鼓室前隐窝和鼓室窦等解剖部位的病变实际上非常困难，容易造成胆脂瘤的残留和复发，而且开放式手术还会留下不干耳的乳突腔和欠美观的较大耳道口。近年来耳内镜在中耳手术中应用越来越多，不仅改变了中耳手术理念，还改变了对中耳，特别是鼓室解剖和生理的认识。利用耳内镜的宽大视野，无需耳后切口，微创手术，经耳道入路即可在直视下切除上鼓室胆脂瘤，可弥补显微镜手术的上述不足，利于患者术后恢复，同时满足患者对外观及美容需求。故本文旨在探讨经外耳道耳内镜下治疗上鼓室胆脂瘤的手术方法、优势及局限。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2015年11月至2018年2月收治的23例经耳内镜下手术的上鼓室胆脂瘤患者的临床资料。纳入标准：中耳胆脂瘤局限在上鼓室，或同时累及前鼓室、中鼓室，但不累及鼓窦与乳突腔。排除标准：身体基础情况差；外耳道畸形、狭窄；胆脂瘤累及鼓窦、乳突腔，侵犯镫骨、半规管、面神经；中耳其他炎症疾病；二次手术者。23例中，男16 例，女7 例；年龄11～71岁，平均 37±6.7岁；病程6个月～30年，平均36±8.9月；左耳15例，右耳8例；其中19例表现为间断流脓，4例无明显流脓史。术前23例患者0.5～4 kHz平均气导听阈为51.2±8.5 dB HL，平均气骨导差为26.3±6.2 dB；CT扫描示20例患者上鼓室及中鼓室软组织影(图1)，3例上鼓室正常；耳内镜检查见13例鼓膜松弛部穿孔伴胆脂瘤，6例见鼓膜松弛部内陷袋(图2)，4例鼓膜紧张部穿孔伴鼓室胆脂瘤。

1.2手术方法 所有患者均在全麻耳内镜下行上鼓室胆脂瘤切除术。

患者全麻后，于耳屏内侧距离耳屏边缘2 mm 处自上而下呈弧形切开耳屏皮肤，分离暴露耳屏软骨，切取直径1 cm左右的软骨-软骨膜复合物备用，缝合耳屏切口。耳内镜下用自制显微单极电针于3～9点方向距离鼓环6 mm行倒U形弧形切开外耳道皮肤，翻起耳道皮瓣至鼓环，分离并保护鼓索神经，18例患者骨凿或电钻开放上鼓室外侧壁及盾板，0°耳内镜暴露上鼓室病变；3例(13.0%)患者盾板被胆脂瘤破坏自然开放；2例(8.7%)患者术中清除病变锤砧关节后用30°耳内镜观察并清除上鼓室病变，未开放上鼓室外侧壁及盾板。探查胆脂瘤范围、听骨链、咽鼓管口、面神经等结构。2例胆脂瘤累及范围非常小，仅清除胆脂瘤，行鼓室成形术；13例胆脂瘤累及范围较大，但未破坏锤砧骨，仅清除胆脂瘤，行鼓室成形术及上鼓室重建术；8例胆脂瘤累及范围较大，并破坏听骨，根据听骨破坏情况去除全部或部分锤骨、砧骨及镫骨底板上结构，探查并清除上鼓室内皱襞、间隙内的胆脂瘤及阻塞的肉芽组织，开放鼓峡、咽鼓管等通气道，行全听骨链植入(TORP)或部分骨链植入(PORP)(图3)；修整软骨-软骨膜复合物，剔除部分耳屏软骨重建上鼓室骨质缺损，将耳屏软骨、软骨膜复合物置于上鼓室处及鼓膜残缘内侧，回置鼓膜及耳道皮瓣，检查无裂隙、贴合严密、稳固，完成鼓室成形术(图4)，外耳道填塞米粒至绿豆大小明胶海绵。

图1 左耳上鼓室前外侧壁软组织影图2 术前外耳道、鼓膜外观像:鼓膜紧张部充血内陷,松弛部穿孔伴肉芽组织图3 术中骨凿凿开上鼓室外侧壁后,暴露上鼓室胆脂瘤及肉芽组织,图示弯钩针清除锤砧关节上方上鼓室胆脂瘤及肉芽组织图4 耳屏软骨重建上鼓室外侧壁缺损,耳屏软骨-软骨膜复合组织鼓室成形

1.3术后处理及随访 术后观察患者有无面瘫、眩晕、听力下降等表现，术后5～7天拆线，嘱患者出院后每日Valsalva吹张数次，禁水入耳，口服粘液纤毛促排剂2～4周。术后1月内每周复诊一次，于耳内镜下清理外耳道残余明胶海绵，观察移植物形态、胆脂瘤有无残留，并于术后1、3、6个月分别行纯音听阈测试。部分患者术后1～2年复查颞骨薄层CT扫描观察有无胆脂瘤复发。

1.4听力疗效判定标准 显效：气导听力恢复正常，气骨导差缩减至10 dB以内；有效：气导听力提高，气骨导差缩减至15～20 dB；无效：手术前后听力无变化；气导听力下降：气导听力较术前下降，气骨导差增大。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0 软件对数据进行统计分析，术前术后数据比较用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术中所见及手术方式 15例(65.2%，15/25)听骨链完整，8例(34.8%，8/32)听骨链有破坏；其中2例锤骨、砧骨及镫骨底板上结构全消失，术中植入TORP；2例砧骨长脚消失，3例锤砧关节破坏，1例锤骨柄消失，术中植入PORP。21例患者清除病灶后采用耳屏软骨重建上鼓室外侧壁，耳屏软骨、软骨膜修补鼓膜；2例患者上鼓室外侧壁未开放且听骨链完整，清除病灶后采用耳屏软骨及软骨膜修补鼓膜。

2.2术后随访结果 所有患者术后随访1～23个月，平均13.2±7.5个月。所有患者术后均未发生面瘫、脑脊液漏、迷路炎及感音性聋等并发症。2例术后出现耳屏血肿，1周左右消退。术后耳内镜检查示： 14例患者软骨-软骨膜复合体重建的外耳道形态固定良好，4例移植物塌陷，5例移植物较厚，使得外耳道后上壁隆起，耳道深部略显狭窄，均无胆脂瘤残留。复查颞骨薄层CT的患者均未见胆脂瘤复发。

2.3术后听力效果 术后1、3、6个月23例患者0.5～4 kHz气导平均听阈分别为32.4±5.9、28.1±7.1、25.2±6.8 dB HL，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后1、3、6个月平均气骨导差分别为 16.2±6.9、14.6±5.7、11.2±8.7 dB，术后较术前明显减小(P<0.01)。14例患者气导听力较术前提高为显效，气骨导差缩减至10 dB以内；6例患者听力较术前提高为有效，气骨导差缩减至15～20 dB；2例患者术后听力无变化；1例患者术后气导听阈较术前提高约15 dB，气骨导差增大。

3 讨论

经外耳道耳内镜下切除上鼓室胆脂瘤，首先要确定恰当的适应证。Tarabichi[4]讨论了耳内镜下上鼓室胆脂瘤手术4个选择标准：①鼓膜严重内陷伴骨质破坏，胆脂瘤在显微镜下不能完全清理；②患耳术前未行任何其他手术；③无用药后仍难以控制的流脓(大多数患者由于使用抗生素及激素滴耳液，只有间断发作的流脓病史)；④术中发现上鼓室及鼓室腔病变在经耳道耳内镜下可探及并完全切除的。文中病例20选择均严格遵循了上述标准。

上鼓室胆脂瘤大多有完整的囊袋，比较容易清除，清除过程中同时评估听骨链情况，当听骨链完整未受累及时，操作要轻柔避免损伤听骨链；当胆脂瘤破坏锤砧骨时，剥离胆脂瘤时注意防止镫骨损伤；当胆脂瘤囊袋位于锤砧骨外侧但未破坏听骨链时，可以保留听骨链；当胆脂瘤囊袋位于听骨链内侧时，无论听骨链是否完整，都应该去除砧骨，确保充分暴露胆脂瘤并完整切除。本组15例听骨链完整，8 例听骨链有破坏，其中2例锤骨、砧骨及镫骨底板上结构全消失，术中植入TORP ；2例砧骨长脚消失，3例锤砧关节破坏，1例锤骨柄消失，术中植入PORP；23例患者术后听力疗效显示14例显效，6例有效，2例无效，1例术后听力下降；与张瑾等[5]报道的上鼓室胆脂瘤术后听力疗效基本相符。本组中2例患者无效均为上鼓室及中鼓室胆脂瘤伴肉芽组织，锤骨及砧骨部分破坏，由于术前病变组织假链接，造成术前气骨导差20 dB的假象；清除病变组织及锤、砧骨后植入PORP，术后气骨导差仍未达20 dB,考虑为PORP放置角度及人工听骨表面放置过厚耳屏软骨增加了听骨链重量所致。1例术后听力下降患者为上鼓室及中鼓室胆脂瘤，镫骨底板上结构消失，术前气骨导差40 dB，清除病灶后放置TORP，术后1月气骨导差60 dB，术后3月复查听力无改善，复查颞骨CT示TORP移位，两窗肉芽组织闭锁，建议患者再次手术探查，患者未接受。可见，胆脂瘤范围越广，听骨链破坏越严重，鼓室粘膜损伤越厉害，听力重建难度越大，效果相对不够理想。

Alicandri-Ciufelli等[6]对耳内镜上鼓室胆脂瘤手术预后进行了长期随访研究，234例(244耳)平均随访81.63个月，166耳(68%)彻底根治，29耳(12%)复发，49耳(20%)术后残余胆脂瘤，复发及术后残余病变者均经二次手术后，50耳彻底根治。Marchioni等[7]回顾分析了146例(146耳)患者耳内镜下上鼓室胆脂瘤手术的疗效，平均随访 31.2个月，135例(92.5%)彻底根治， 4例(2.7%)复发， 7例(4.8%)有残余胆脂瘤。Tarabachi等[4]在耳内镜下手术处理局限性上鼓室胆脂瘤，79例患者平均随访43个月，其中5例复发， 8例听骨链重建失败或鼓膜穿孔。杨琼等[8]报道上鼓室胆脂瘤手术经验，最长复诊29个月，最短3个月，平均13个月，21例胆脂瘤无复发，14例软骨-软骨膜复合体重建的外耳道形态固定，48例移植物塌陷，3例移植物较厚，使外耳道上壁隆起，耳道深部略狭长。可见，术后复诊时间越长，病例数越多，临床数据相对更稳定可靠。Alicandri-Ciufelli[6]及Marchioni等[7]建议随访时间不短于5年。本组23例随访1～23个月，均无胆脂瘤残留，复查CT的患者未见胆脂瘤复发，但本组病例较少，随访时间不够长，长期效果还有待进一步观察。

与显微镜下操作相比，经外耳道耳内镜下治疗上鼓室胆脂瘤具有以下优势：①无需耳后皮肤切口，仅隐藏耳屏内侧小切口，患者乐于接受；②省去大量的磨除乳突骨质的时间，尤其是硬化型乳突；在伴有颅中窝脑板低位和乙状窦前移时，可以减少手术并发症，同时也保存了乳突和外耳道的正常生理结构；③在耳内镜宽广的视野下，术者非常容易看清前上鼓室、咽鼓管鼓口、鼓室窦等在显微镜视野下难以暴露甚至是盲区的“隐蔽的角落”，减少胆脂瘤的残留[9]；④在耳内镜下，面神经位于视野的正前方，用刮匙或电钻去除盾板不易造成损伤；⑤在耳内镜下从鼓膜松弛部上鼓室(胆脂瘤起源的地方)沿着胆脂瘤的进展路径切除之，改变了以往经乳突入路从胆脂瘤末端切除的方式，有助于外科医生对胆脂瘤病理生理的理解[10]。

但耳内镜下手术也存在以下不足：①外耳道狭窄或过度弯曲者不适合；②单手持镜，单手操作，分离外耳道皮瓣、探查鼓室及听骨植入过程相对双手操作略显困难；③耳内镜下出血控制较显微镜下操作困难，镜头容易污染，需要清除血污并作防雾处理。

综上所述，耳内镜下手术是一种有效的处理上鼓室胆脂瘤的手术方式，与显微镜下手术比较，其有一定的优势，也有某些不足，能够给予术者对中耳隐匿部位更好的暴露视野，可对必要结构和组织有更好的保留，具有最小的侵入性损伤，能够对上鼓室胆脂瘤的病理生理有更好的理解以及利于对胆脂瘤局部及周围结构的精细解剖有更好的研究。术后效果与显微镜手术效果相当，但Prasad等[11]指出耳内镜除了视野较显微镜清晰外，其术后效果并不比显微镜下手术有优势，应根据患者中耳病变范围和程度合理选择术式。