虚挂线法治疗高位肛周脓肿疗效观察

常双庆，闫 岩，韩丽君

（1.山西中医药大学，山西晋中030619； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

高位肛周脓肿是肛肠疾病中较为难治的疾病之一，其治愈时间长，复发率比较高，同时术后会伴肛门畸形、肛门失禁等并发症。传统的术式是低位切开高位挂线，即距肛管齿线以下部位直接切开，距肛管齿线以上部位采用挂线法，利用皮筋张力勒割肛管直肠环，从而治疗肛周脓肿。此术式的缺点是患者在手术后会有轻度的肛门失禁或肛门畸形，而虚挂线法可以有效避免这种缺陷。通过低位切开、高位用橡皮筋虚挂线的方法，不必紧线，不用勒断肛管直肠环，通过引流的方式将脓液排除，从而达到治愈高位肛周脓肿的效果［1］。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选择山西中医药大学附属医院肛肠科肛周脓肿住院手术病人，根据提前设计的纳入标准，筛选出符合本课题研究条件的患者70例，通过随机数字表法将所收集的病例随机分组，治疗组 35例，平均年龄（37.2±6.2）岁，男 19例，女16例，平均病程（7.1±2.2）d；对照组 35例，平均年龄（37.0±6.1）岁，男 22例，女 13例，平均病程（7.5±2.1）d。两组患者年龄、性别和病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 诊断标准 参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》中高位肛门直肠周围脓肿的诊断标准：出现寒战、高热、乏力、脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞数增高，局部饱满，穿刺可抽出脓液，多位于肛提肌以上间隙。

1.1.3 纳入标准 2018年1月-2018年9月住院患者；年龄18~60岁，男女不限；知情同意受试。

1.1.4 排除标准 既往无肛门手术史者；有严重疾病者；女性处于妊娠期、哺乳期者；肛门异常者。

1.2 方 法

1.2.1 手术方法 治疗组：患者入室，取左侧卧位，蛛网膜下腔麻醉妥后，常规消毒肛周，铺无菌孔巾，肛管常规消毒。术中检查，根据肛周彩超、核磁（MRI）检查结果，肛诊检查脓肿的位置、大小，选择脓肿隆起较为明显的部位做一放射状切口，长度大概3~5 cm，持止血钳探入，对脓腔内的纤维间隔进行适度分离，将脓液彻底排出。自切口向内继续探查，查找脓腔内口，若内口不明确，可选择齿线处黏膜薄弱处。明确内口后，在相对应的肛缘处做一放射状切口，长度视脓腔情况而定，作为主引流切口（若内口在截石位6点齿线处，则根据脓腔位置，主切口大多选择在5点或7点位），修剪切口边缘，使创面整齐，引流通畅。在主切口与内口之间，用事先备好的橡皮筋穿孔挂线，呈松弛状态，悬挂的橡皮筋作为引流线，不予紧线。对于脓腔间隙比较大的患者，可以多做几个放射状小切口，作为辅助引流切口。各个引流的辅助小切口和主切口之间均用橡皮筋虚挂线，起到对口引流的作用。同时修剪切口，使对合整齐，引流通畅。电凝彻底止血，检查有无出血点。生理盐水反复冲洗脓腔，止血愈创纱压迫止血，用无菌纱布包扎，胶带固定，术毕。

对照组：采用传统挂线法，术前及手术的基本步骤与治疗组相同。其不同点是：主切口与内口之间的橡皮筋需要勒紧，利用其张力慢性勒割肛肠环。换药过程中，注意察看橡皮筋的松紧情况，不定时给予紧线，期间时刻保持橡皮筋的张力。

1.2.2 术后处理 术后常规护理，每日1~2次换药。观察创面的愈合情况及创面内肉芽组织的生长状况，待新鲜的肉芽组织将脓腔之间的间隙基本填充，抽出引流线。引流线抽出后，创面仍需坚持换药，换药过程中用油纱条置入创口充分引流。

1.2.3 观察指标 创口愈合时间，创面疼痛情况，肛门失禁情况。

1.3 统计学分析

按照所收集临床材料的特点，采用c2检验和t检验，进行相关统计学处理，得出相应的结果，计算P值，P＜0.05为差异有统计学意义。并用SPSS23.0处理。

2 结 果

2.1 疗效标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中“肛周脓肿”的疗效评定标准拟定。痊愈：症状及体征全部消失，伤口愈合；有效：症状及体征均有所改善，伤口缩小；无效：症状及体征均无改变［2］。

VAS评分：0分，无疼痛；1~3分，轻度疼痛；4~6分，中度疼痛；7~9分，重度疼痛；10分，疼痛剧烈，无法忍受。

依据Wexner评分［3］评价肛门功能。见表1。

表1 Wexner评分 （分）

2.2 疗效观察

2.2.1 临床疗效比较 治疗组35例，失访3例，实际完成病例32例；对照组35例，失访1例，实际完成病例34例。两组痊愈率均为100%。

2.2.2 两组术后创口愈合时间比较 治疗组愈合时间快于对照组（P<0.05）。结果见表2。

表2 创口愈合时间比较 （d）

2.2.3 两组术后肛门疼痛评分比较 治疗组术后第7、14、21天肛门疼痛评分低于对照组（P<0.05）。结果见表3。

表3 术后肛门疼痛评分比较 （分，x±s）

2.2.4 两组术后肛门失禁比较 治疗组在肛门失禁方面疗效优于对照组。术后及术后2个月两组肛门失禁评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表4。

表4 术后肛门失禁比较 （分，x±s）

3 讨论

高位肛周脓肿病位比较高，位于肛提肌以上的部位。因其病灶较为靠上，所以手术治疗非常困难，且降低复发率及保护肛门功能二者也很难兼顾［4］。由于如今国内医疗环境、医患关系复杂及患者情况等因素，肛肠医师常将一次性根治肛周脓肿作为首要目标，通过手术完全切开脓腔，故国内肛肠医师多采用传统切开挂线术式治疗，这种疗法保证了脓腔彻底引流及脓液彻底流出，使肛周脓肿的治愈率得到了提升。这种慢性切割对肛管肌肉功能有一定的保护作用，但此手术将肌肉完全切断，多少会导致肌肉损伤，进而影响肛门正常的收缩功能［5］。因此临床上经常见到传统挂线术式治疗后的高位脓肿患者或多或少会出现漏气、漏液的术后后遗症。

肛周脓肿是肛肠外科疾病中比较难治的疾病之一，治疗过程中往往会出现各种各样的难点，其中控制术后并发症的发生就是一大难点［6］。近年来大多数肛肠外科手术一直饱受质疑，特别是肛周脓肿手术导致的医疗问题，更容易使外科医生遭受责难。随着医疗体系的逐渐完善及患者对医疗条件的要求日趋提高，患者对治疗肛周脓肿的诉求越来越高。传统治疗采用单纯的切开挂线法，而虚挂线法则巧妙利用了挂线的异物刺激及引流作用，摒弃单一挂线的勒割作用，从而改良了传统挂线法的缺点，使该法在临床得到较广的运用［7-8］。

该方法具有的优点：①手术创面较小，周围组织的机械损伤范围少，有效避免肛周术后所形成的疤痕及肛门畸形；②避免了肛管直肠环的勒断，保证了肛门部组织的血液循环，为创口愈合提供了良好条件；③挂线而不紧线，减少了多次给患者带来的痛苦，此外因未勒断肛管直肠环，所以保证了肛门的正常收缩功能；④橡皮筋挂线也可以作为标志物，为术后消毒、冲洗、换药等提供了方便。

综上所述，虚挂线法在实际操作中能够有效避免传统单一挂线法治疗肛周脓肿的并发症，如肛门漏气、漏液。近年来一些肛肠方面的专家通过长期的临床实践，慢慢摸索出虚挂线法这种手术方式，可以有效提高肛周脓肿治愈率，降低复发率，从而在临床中逐渐推广。此方法的治疗优势在于患者痛苦小，损伤小，病发率低，临床上患者反馈良好。本研究为虚挂线法治疗高位肛周脓肿的优势技术提供了临床依据，明确了它的科学性和有效性，符合外科手术微创化，在临床推广中有重要的意义［9］。