工学结合培养模式在临床实习带教中的应用与研究

张俊军，刘海莉，邓兆梅

(1.莒县中医医院；2.莒县人民医院，山东 莒县 276599)

一、引 言

临床实习对于医学专业的学生具有重要的作用和意义。目前，我国国内大多数医学类高校的教学模式分两段式进行，即在学校先进行理论学习，再安排医院实习。实践中发现这种传统的两段式临床实习存在一些问题，比如实习中实习生积极性不高、理论知识遗忘或不能与临床实践很好地结合，实习质量不佳等等。

为了解决这些问题，教育部在《关于推进高等职业教育改革创新引领职业教育科学发展的若干意见》中提出深化改革工学结合、校企合作、顶岗实习的人才培养模式[1]。

工学结合培养模式就是将学习过程与工作过程有机结合，使学生在真实职业环境中，更加自觉主动地掌握专业知识和实践技能，在应用中学习，在学习中应用，理论与实践结合，以用促学，学用结合，提高学生的学习兴趣和学习效率[2]。

二、研究设计

基于工学结合培养模式，对实习教学模式进行一系列改革，在保证医疗质量及安全的前提下，将“工学结合、顶岗实习”贯穿整个实习过程。为了探讨工学结合培养模式在耳鼻喉科临床实习带教中的可行性及效果，我科对山东医专2012级临床专业专科实习生的临床实习带教进行了改革，并与传统的临床实习带教进行对比研究，为提高我院的教学质量、转变教学模式提供实践基础及数据支持。

(一)对象与方法。

1.研究对象。山东医专2012级临床专业专科分配至莒县中医医院进行实习的所有学生，共35人，通过分批轮转的方式到耳鼻喉科进行实习。实习时间8周。

2.试验设计。本研究采用随机试验设计。试验开始前，运用随机数字表法，将所有实习同学分6批次，轮转耳鼻喉科，每批次5-6人，轮转时间为2个月；再将6批次实习同学随机分成试验组(共17人)和对照组(共18人)，试验组采用工学结合培养模式下现实病例教学与临床实习相结合的教学方法，对照组采用传统临床实习带教法。对考试和调查结果的统计和分析人员采用盲法。

3.干预措施。(1)试验组教学法： 试验组配备一名专职带教老师，由耳鼻喉科主治以上医生担任；数名分管带教老师，由具有医师资格证的管床医师担任，每1到2名学生对应一个管床医师。教学过程如下： ①入科后第1周，专职带教老师讲课5学时，让学生回顾并熟悉本科室常见疾病的症状、体征、诊断及治疗原则。选择病历资料完整的常见、多发病作为教学病例，分管带教老师1对1或1对2的讲解临床诊疗思路；在管床医师的指导下，试验组学生对新收住院的患者进行问诊、查体，评估患者状况，完成病历书写，制定治疗方案。实习同学与管床医师一同查房，对患者出现的症状、病情变化进行追踪、处理。②第2-8周，实验组学生随管床医师分管3-5张床位，并随管床医师值班，独立接诊新入院患者、完成病历书写、制定治疗方案及处理突发状况，病历及医嘱单实施前均需上级医师即时签名。每天在管床医师查房时汇报患者的病情变化，提出自己的预处理方案，老师进行点评，同意并签字后方可实行。③分管床位期间，如有临床操作，管床学生在管床医师的指导下进行或充当助手。④根据实习学生完成合格病例及值夜班的数量，发放一定金额的工作补贴。(2)对照组教学法： 对照组延续我院以前实习带教方法，配备一名专职带教老师，由主治以上医生担任。入科后第1周，专职带教老师讲课10学时，让学生回顾并熟悉本科室常见疾病的症状、体征、诊断及治疗原则；选择病历资料完整的常见、多发病作为教学病例，带教老师讲解临床诊疗思路。第2到8周，在带教老师的指导下，试验组学生对新收住院的患者进行问诊、查体，评估患者状况，完成病历书写；每个实习学生上交2份住院病历。周一至周五值白班，周末休息，值班时跟随带教老师查房，有临床操作可充当助手。

4.评价指标。(1)调查问卷： 由内科学教研室制定调查问卷。调查内容包括实习同学对实习教学的满意度、是否有助于提高学习的兴趣、是否有助于提高学习的主动性、是否有助于提高分析解决问题的能力、是否有助于理论与实际的结合、是否有助于临床思维能力的培养、是否有助于规范化和效率化医疗行为的建立等。由专人进行调查问卷的发放和收集工作。共发放问卷35份，有效回收率为100%。(2)实习结束后理论、临床技能考试成绩： 考试成绩共计100分，其中理论考试40分，临床技能考试60分；理论试卷考试采用教考分离、统一考试；临床技能考核包括病例书写、临床基本技能操作。

三、研究结果

(一)试验组和对照组问卷调查结果。

试验组的教学满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，试验组实习学生的学习及工作的兴趣及主动性，灵活运用知识的能力，归纳总结的能力，临床思维能力均较对照组有明显优势，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体如下(见表1)。

表1 问卷调查结果[n(%)]

(二)试验组与对照组的考试成绩对比。

两组学生的理论考核成绩差异无统计学意义(P> 0.05)。试验组学生临床技能考试成绩明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。具体如下(见表2)。

表2 两组考试成绩对比

四、讨 论

医学教育的根本任务是培养具有职业素质、实践能力和创新精神的高素质卫生人才，以促进我国卫生事业发展和社会全面进步。教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》(教高〔2006〕16号)明确提出高等职业教育必须牢固树立以学生就业为原则，以职业能力培养为目标的教育思想[3]。因此，培养出适应基层卫生岗位需求的、合格的、高素质的应用型人才，成为卫生类高等专科教育的工作目标。结合医学教育特点，遵从应用型卫生类人才培养的规律，探索基于临床医学的工作过程，将学习过程与临床工作过程紧密结合的“工学结合”教学模式，必将成为临床医学专业高职高专教育人才培养的重要途径和关键举措[4]。本研究旨在探索三年制普通专科临床医学专业领域基于“工学结合”培养模式下现实病例教学与临床实习相结合的教学模式，找寻培养应用型医学人才的方法。

医学生的临床学习主要分为两个阶段。在校期间的教学以课堂及学校为中心，主要关注的是理论知识体系的完整性。而医院临床实习是学生亲身领会理论与实践相结合的过程，其对于形成科学、完整的临床思维及规范临床技能操作非常重要，是医学生成长为合格临床医师的关键阶段。临床实习效果不佳势必影响其毕业后的实际工作。因此，确保实习质量在临床医学的教学中非常重要。通过我科实行的教学改革实验及其数据分析，我们认为，基于工学结合培养模式下现实病例教学与临床实习相结合的教学方法非常适用于临床实习带教，其在理论教学方面与我科传统实习带教方法相当，在提高学生临床技能、教学满意度、提高实习同学的学习的兴趣及主动性，提高灵活运用知识、归纳总结及临床思维能力等方面有明显优势。可以促使学生的知识、技能及职业素养协调发展，提高了人才培养的质量和效率。在实际实习教学中，实习生跟随带教老师值班，充当一线医生，学生在工作中会真正了解到自己存在哪方面的知识欠缺，能有针对性的查阅资料或咨询带教老师；带教老师作为“在院二线”，在一定程度上，实习生分担了带教老师的一部分工作，带教老师有更多的时间查阅资料、补充新知识，提高教学水平，真正实现了“教学相长”。此外，我们发放病例补助及夜班补助，也是对实习生工作的肯定，在改善实习生生活水平的同时，也提高了学生的工作热情，增加了对医院的归属感。因此，基于工学结合培养模式的实习带教具有显著的社会效益，有较高的应用价值和广阔的前景，可适用于国内各级教学医院推广使用。