以病例为中心的三联合教学在住院医师规范化培训脑血管病带教中的应用

朱 宣，张敏敏，陈 蕾，张 萍，袁 绘，姜 一，吴 涛，邓本强

(上海长海医院，上海 200433)

脑血管病是神经系统最常见的疾病，更是神经病学教学大纲中的重点和难点。因为神经系统疾病的专科性较强，很难在短时间内掌握脑血管病的诊治要点，尤其是缺血性脑卒中的病因诊断。旨在探讨以临床病例为中心(Case Based Learning，CBL)，将神经解剖、神经影像及文献阅读三方面联合的教学模式在住院医师规范化培训脑血管病带教中的效果。

一、资料与方法

1.研究对象。以2016年8月-2017年11月于长海医院脑血管病中心内科病区轮转的住院医师规范化培训医生为教学对象60例，按1∶1的比例随机分为以病例为中心的三联合教学组30例和传统教学组30例。为减少两组之间临床基础的差异，教学对象须满足的条件是： (1)长海医院内科专业型硕士毕业；(2)住院医师规范化培训第一年；(3)无神经内科临床经验。

2.教学方法。传统教学方法： 由脑血管病内科病区主治医师通过专题讲座的方式对神经系统定位、定性诊断以及缺血性及出血性脑血管病的知识进行讲解。以病例为中心的三联合教学法： 选取病房内不同类型的脑血管病，在主治医师引导下进行病史采集以及体格检查，并组织规培生归纳病史特点、定位定性诊断、影像学结果的判读和分析、诊断及治疗原则，总结影像学特点及卒中病因的分析，课后让规培生查阅有关脑血管病诊治的最新文献，再通过小组讨论的方式，对查阅的文献进行总结，侧重于讨论脑血管病有关诊断和治疗的最新进展及国际指南，尤其是缺血性脑卒中影像学发展及血管内治疗等新技术的研究现状，对书本上的知识进行及时的更新。

3.评价方法。教学结束以后，对两组规培生进行脑血管病理论知识、临床实践考核及问卷调查。理论知识以书面答卷的形式进行考核，满分为100分。临床考核包括神经系统查体、影像读片及病例分析三个方面，各项满分均为100分。问卷调查内容为学习兴趣、文献查阅能力、综合分析能力、知识面拓展以及教学满意度5个方面进行自我评价，每个问题分值在0-100分。比较两组各项的平均分。

二、结 果

1.理论知识和临床实践考核。理论知识的考核成绩两组间无显著差异[(85.71±1.82) vs (85.62±2.32)，P=0.421]。CBL联合教学组临床实践考核的三项内容，包括神经系统查体、影像读片及病例分析的成绩均显著高于传统教学组[(85.81±2.63) vs (79.62±3.51)，P=0.001](见表1)。

表1 不同组别考核成绩比较

*P<0.05

2.自我评价得分。CBL联合教学组学生在文献查阅能力、知识面拓展、教学满意度三方面的自我评价得分显著高于传统教学组(见表2)。

三、讨 论

传统的医学教学模式是以灌输性为主，侧重于老师的授课和讲解，而与学生之间的互动很少，更缺乏启发学生主动思考的训练。对于理论知识的学习，传统教学模式可以有助于提高医学生的学习效率，让他们在短时间内掌握理论知识的重点[1]。然而，在临床工作中，每个患者都有其个体差异和特殊性，如何将理论知识灵活应用到实际的病例中才是临床教学的重点。CBL是一种新的教学模式，是以病例为中心，以问题为基础，在教师的引导下逐渐深入的讨论分析，从而让学生获得知识要点，其优点是能充分调动学生的主观能动性，从而对临床疾病的理解更深刻[2-3]。而规范化培训医生着重的是临床技能的培养，因此将CBL应用于规范化培训医生的培养能起到事半功倍的效果。

表2 不同组别自我评价比较

*P<0.05

而文中将神经解剖、神经影像及文献阅读三方面联合的教学模式，更是考虑到了脑血管病的教学特点： 首先，脑血管病是神经系统最常见的一类疾病，其临床表现与病灶部位密切相关，掌握神经解剖是理解脑血管病临床表现的基础；其次，脑血管病也是血管疾病，血管病变的部位及性质决定了其治疗的方法，因此影像学阅片，尤其是血管影像学检查的判读是脑血管病医生必须要掌握的临床技能[4-5]；近年来因为影像学和材料学等学科突飞猛进的发展，脑血管病诊治的研究进展迅速，尤其治疗手段更是日新月异，学习文献检索方法，对于掌握目前脑血管病诊治的新动态显得尤为重要，同时在阅读文献的过程中可以不断深化对临床问题的思考和认识，从而提出和发现问题，为进一步科研能力的培养打下基础[6-7]。

例如以“突发右侧肢体无力、言语不能2小时”为例。通过病史采集，规陪生了解到患者为中年男性，突发起病，既往房颤病史，无高血糖、糖尿病、吸烟等病史，通过查体了解到神经系统缺损的定位体征，阅读急诊多模式CT结果提示左侧大脑中动脉闭塞，考虑诊断为急性缺血性卒中，分析导致卒中的病因是房颤引起的心源性脑栓塞。根据最新的指南，该患者给予rtPA静脉溶栓治疗，随后进行动脉内取栓治疗，经治疗后神经系统症状完全恢复出院。通过这一个临床病例的学习，规陪生可以了解到脑卒中的分类、临床特点、病因诊断，以及针对不同病因的最新治疗[8-9]。

采用三联合教学法进行引导和启发式教学，有助于提高规陪生的文献检索能力，当遇到疑问时能主动、高效地寻求答案甚至能进行更深入的研究；此外还能促进规陪生不断自我更新专业知识，提高疾病的诊治水平；通过国外最新文献的阅读，也提高了专业英语水平，对将来的科研工作大有裨益]。

总之，以临床病例为中心，将神经解剖、神经影像及文献阅读三方面联合的教学模式是对传统授课教学模式的升华，为探索如何提高规范化培训医生对脑血管病临床诊治水平提供一定参考。