2009-2015年山东省公立医院资源配置效率分析*

李海燕 鞠 磊 卢 月 任梦飞 郑文贵△

1.潍坊医学院公共卫生与管理学院(261053) 2.“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心(261053)

【提 要】 目的 探究医改方案实施后,山东省公立医院的资源配置效率。方法 利用数据包络分析方法,对2009-2015年山东省公立医院资源配置的综合效率、纯技术效率及规模效率进行评价,并通过Malmquist指数对其效率的动态变化趋势进行评价分析。结果 2011年医改政策推进初期,规模效率的平均值最高,为0.966；综合效率与纯技术效率的平均值较接近,分别为0.927和0.957。2011-2015年平均纯技术效率值超过综合效率和规模效率,综合效率受规模效率影响较大;非DEA有效的公立医院中,处于规模递增的地市占总地市的94.61%;2009到2015年全要素生产率变动处于不断上升的趋势,平均全要素生产率变动指数为0.99。结论 山东省公立医院存在规模过大、资源配置不合理的问题。公立医院要适当控制医院的规模,提高技术水平。利用有限的资源提高公立医院的资源配置效率使医院的经济和社会效益最大化,是目前医疗改革首要攻坚的难题。

我国目前正处于医疗卫生体制改革的攻坚阶段,公立医院改革是目前我国卫生工作的重点。2016年国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提出,要进一步加快公立医院综合改革,逐步完善公立医院改革制度[1]。医疗资源配置效率的评价对于公立医院改革制度的评估具有重要意义。本研究运用数据包络分析方法，分析和评价2009-2015年山东省17个地市的公立医院资源配置效率,探讨提升资源配置效率的策略和措施,为建立和健全公立医疗机构长效补偿机制提供政策借鉴。

资料与方法

1.资料来源

本研究数据主要来源于2009-2015年《山东省卫生统计年鉴》、《山东统计年鉴》等统计资料。

2.分析方法

利用Deap 2.1、SPSS 13.0及Microsoft excel 2016软件对数据进行分析与处理。数据包络分析是美国运筹学家Charnes和Coopper提出的一种可用于多投入、多产出的相对效率评价方法。常用的数据包络分析模型有CCR模型和BCC模型[2-3]。CCR模型是在假设规模收益不变的前提下进行的效率分析模型,而BCC模型是在假设规模收益可变的前提下的效率分析模型。在实际情况中,公立医院的医疗服务效率受卫生人员的流动、资金约束、管理体制缺陷等因素影响,规模收益可能处于递增或递减的状态,因此采用BCC模型来评价公立医院的医疗资源配置效率。BCC模型在规模收益可变的假设下,将总体效率分解为单纯技术效率和规模效率。

基于BCC模型只能对横断面的数据资料进行静态的效率分析,而不能对面板数据进行动态的效率评价,本研究采用Malmquist指数模型对新医改实施后公立医院的资源配置情况进行分析。Malmquist生产率指数能够衡量不同时期各个决策单元的全要素生产率变化。全要素生产率变化指数(tfpch)是指与上一期相比,本期的全要素生产率变化情况[4]。Malmquist指数可分解为效率变动(effch)指数和技术进步(tech)指数,效率变动指数又可进一步分解为纯技术效率变动(peck)指数和规模效率变动(sech)指数,若tfpch>1,则表示技术进步,反之说明技术退步[5]。

3.指标选取

有研究表明,在DEA模型中,决策单元要为投入产出指标总数的2到3倍以上,选择的指标应充分反映公立医院医疗服务的效率,具有一定的代表性和独立性[6-7]。本研究利用文献分析法及专家咨询法,确定投入与产出的初始备选指标。将指标标准化后对数据进行聚类分析(图1和图2),根据研究目的并结合实际情况,依据数据包络分析对投入产出指标的筛选原则确定了本研究的投入产出指标。其中,投入指标:卫生技术人员、床位数;产出指标:门急诊诊疗人次数、病床使用率、出院人次数。

结果

1.山东省市公立医院2009-2015年资源配置效率分析

从2009-2015年各地市公立医院DEA分析结果(图3)得出,山东省公立医院平均纯技术效率呈总体上升趋势,平均综合效率和平均规模效率在2009年新医改政策实施后明显上升,说明医改政策在一定程度上提高了公立医院资源配置效率。2010年往后开始下降,到2013年降至最低,效率值分别为0.891和0.918。2013年山东在全国开展省级统筹的新农合大病保险工作,增加了报销的病种种类,有效缓解了农民“因病致贫”、“因病返贫”问题,但也可能会在短时间内对公立医院造成一定的资源配置压力。2014年年底,山东省90%以上的公立医院取消了药品加成政策,有效调整了公立医院的收支结构和医疗服务价格,资源配置效率明显增加,截止2015年,公立医院平均纯技术效率值达到0.983。

图1 投入指标聚类树状图

图2 产出指标聚类树状图

图3 2009-2015年山东省公立医院平均效率变动情况

以2011年为例,山东省公立医院资源配置DEA有效地市个数达到最大值,共有9个(52.9%)(表1),规模收益处于不变状态。自2010年起,潍坊与东营分别作为国家和省级公立医院试点城市,说明试点城市的体制改革取得了一定的成效,对提高公立医院资源配置效率也起到了促进作用。其他8个地市中只有1个地市处于规模递增状态,有6个地市处于规模递减状态。规模效率均值为0.966,纯技术效率均值为0.957。山东省公立医院总体资源配置效率较高,区域间差异不大,滨州、枣庄和威海市综合效率值较低。

表1 2011年山东省公立医院各地市BCC模型综合效率值

2.山东省公立医院Malmquist模型的动态效率分析

基于以投入为导向的DEA-Malmquist指数模型,对山东省各地市公立医院2009年到2015年资源配置的动态效率进行跨期分析,以全要素生产效率变动指数作为衡量公立医院医院资源配置情况的指标(该指数>1,表示比上一年有进步；该指数<1,表示比上一年有退步)。从表2中可以看出,2009-2015年山东省有11个(64.71%)地市的公立医院全要素生产率有所提高,平均全要素生产率变动指数小于1(0.99),进步的主要原因在于平均技术变动指数小于1(0.97),技术水平提高的速度跟不上医院规模扩张的速度。其中,省会济南的全要素生产率提升最大,变动指数为1.04。青岛、烟台、潍坊和菏泽的全要素生产率变动指

表2 2009-2015年山东省17个地市公立医院资源配置效率Malmquist分析

*:malmquist 指数的平均值都是几何均值

数均大于1,17个地市中有6个(35.29%)地市的全要素生产率小于1,表明这些地市的公立医院在投入产出指标方面未达到最佳配置效果,需要进一步优化资源配置。

从整体来看,2009到2015年的全要素生产率变动处于不断上升的趋势(表3)。全要素生产率变化指数又可分解成技术变化指数和技术效率变化指数。2012-2013年山东省公立医院全要素生产率指数为1.012,说明2013年的全要素生产率比2012年有所增长,平均增长率为1.2%,增幅比上一年增长了1%。增长的主要原因在于技术变化指数的大幅提高,提高了3.1%,所以即使技术效率指数有所下降,公立医院的全要素生产率还是处于增长趋势。

表3 2009-2015年山东省公立医院全要素生产率变化情况

3.2015年山东省公立医院投入指标的调整比例分析

因产出指标的分配因素不易控制,所以选择BCC-I模型计算9个非DEA有效地市在投入方面的投影值,从而计算出9个非有效地市在投入方面的调整数量和调整比例。由表4可见,2015年山东省各非DEA有效地市在卫生技术人员和床位数的投入上均存在不同程度的冗余,有较大的改进空间。

表4 9个非有效地市DEA效率值及各项投入冗余的调整数量和调整比例

以淄博市为例,在卫生技术人员的投入量上过剩比例为11.15%,床位数投入量的过剩比例为13.05%,总支出没有冗余。在产出水平一定的前提下,相对于DEA总体有效的公立医院,卫生技术人员数量可减少2837人,床位数可减少2915张。菏泽市在卫生技术人员和床位数的投入量冗余最多,卫生技术人员投入量过剩比例为16.34,床位数投入量过剩比例为19.37%,相对于总体有效的公立医院,菏泽市的卫生技术人员数可减少5164 人,床位数投入量可减少4837张。

讨论

研究表明,随着医疗改革政策的实施,阻碍公立医院发展的主要因素是医疗卫生资源配置的不合理[8-9]。合理的投入会增加产出,但过度投入会导致资源浪费。投影分析发现，非DEA有效地市的卫生技术人员、床位数指标的实际值与投影值之间有较大差别,表明公立医院在现有的卫生资源配置下,存在投入冗余、产出不足的现象,公立医院整体运行效率并未达到最大化。因此,公立医院要严格实行医疗机构的设置规划,提高各级医院资源的利用率,增加产出。

数据分析结果显示,公立医院资源配置的综合效率受到技术效率和规模效率的影响。综合效率受技术效率的影响较大,虽然规模效率较好,但技术效率的相对低下,会造成综合效率的相对落后。技术水平落后的原因可能是:公立医院用人分配不当,导致人才技术水平无法发挥;设备资源配置不合理,可能导致设备利用度不高。技术效率的变动影响综合效率的变化,表明技术创新是推动医疗卫生改革的主要动力。因此,公立医院要着重提高服务技术水平,对有限的卫生资源进行合理配置;注重发挥社会资本的作用,鼓励社会资本投资;完善医院激励机制,提高人力资源的质量和效率,避免人员冗杂的现象发生。

研究结果显示,在非DEA有效的公立医院中,大部分地区均以规模递增为主,占比94.61%(81.63%～97.42%),表明山东省公立医院存在规模过大、资源浪费严重的问题。对于处于规模效益递增的公立医院应进一步加强医院管理水平,适当控制公立医院规模,增加服务产出,提高资源利用效率。而对于少数规模效益递减的公立医院,应加大资金和政策支持力度,提高其规模收益。