常见慢性病对老年人轻度认知功能障碍前期的影响*

厦门大学公共卫生学院 卫生技术评估福建省高校重点实验室(361102) 韩耀风 袁满琼 方 亚

【提 要】 目的 轻度认知功能障碍前期(Pre-MCI)是阿尔兹海默病(AD)的超早期临床前阶段,通过了解慢性病对老年人Pre-MCI的影响,为AD的超早期干预提供依据。方法 通过多阶段抽样方法抽取厦门市60岁及以上老年人,利用国际主观认知功能下降倡议工作组提出的Pre-MCI诊断标准筛查Pre-MCI者,采用χ2检验与logistic回归分析慢性病对Pre-MCI的影响。结果 共纳入1318名老年人,其中749人(56.8%)为Pre-MCI;Pre-MCI流行率随年龄增加而增高(P<0.0001),以75岁及以上者为最高(68.0%)。患慢性病老年人的Pre-MCI流行率(61.6%)高于未患慢性病者(χ2=12.8,P=0.0003);Pre-MCI流行率随患慢性病种数的增加而增高(χ2=15.1,P=0.002),患3种及以上慢性病老年人的Pre-MCI流行率为69.2%。患高血压、高血脂、心脏病的老年人,Pre-MCI流行率分别为60.6%、66.7%和72.3%,均高于未患该病的老年人(P<0.05)。控制社会人口学特征的影响后,慢性病是Pre-MCI的危险因素(OR(95%CI)=1.5(1.2,1.9)),其中糖尿病、高血脂、心脏病和同时患高血压和心脏病者发生Pre-MCI的OR(95%CI)分别为:1.5(1.0,2.2)、1.8(1.2,2.6)、1.7(1.0,2.9)、3.0(1.1,8.4)。结论 厦门市老年人Pre-MCI流行率较高,慢性病是Pre-MCI的危险因素,尤其是患糖尿病、高血脂和心脏病者;多种慢病共存者的Pre-MCI发生风险更高,尤其是同时患高血压和心脏病者。

阿尔兹海默病(Alzheimer disease,AD)是严重威胁老年人生命质量的高发病,已引起各国政府和广大研究者的广泛关注。在很长一段时间内,AD被认为是老年性痴呆,但大量证据表明,AD的病理生理过程始于痴呆的临床诊断之前很多年甚至数十年[1]。2011年美国国立老化研究所和AD协会明确提出,AD是包括轻度认知功能障碍前期(pre-mild cognitive impairment,Pre-MCI)、轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)和痴呆的一个连续的病理生理过程,其中Pre-MCI是介于正常衰老和MCI之间的一种状态[2]。在Pre-MCI阶段,患者的主观认知功能下降(subjective cognitive decline,SCD),但神经心理学测试是正常的,即处于患者自感SCD,而医生不知道的阶段,因而易被医生和家属忽略。研究提示,极少有Pre-MCI人群被关注,临床上约有1/3的患者因认知功能下降就诊,但却不符合MCI及痴呆的诊断标准而不被医生重视[1]。当AD进展到不可逆的痴呆阶段,干预已经没有意义,而对MCI的干预仅能预防或延缓其进展为痴呆[3]。Reisberg通过系统综述估计Pre-MCI到MCI的年转化率为6.67%[4]。可见,处于Pre-MCI的老年人是MCI和痴呆的高危人群,通过干预延缓其进入MCI及痴呆的进程,预防MCI或痴呆的发生,从而实现AD的二级预防。

研究发现,高血压、糖尿病、高血脂和心脏病等常见慢性病对老年人认知功能下降有影响[5-8]。然而这些常见慢性病对Pre-MCI的发生是否也有影响尚不明确。本研究拟以60岁及以上老年人为研究对象,了解Pre-MCI的流行现况及慢性病患病情况对老年人Pre-MCI的影响,为AD的相关干预研究提供理论依据和基础数据。

对象与方法

1.对象

厦门市60岁及以上常住老年人。数据来源于本课题组2016年7～10月进行的厦门市MCI现况调查。该调查采用多阶段(区-街道-居委会)抽样方法确定44个居委会(村委会),控制年龄和性别后在抽中的居委会(村委会)中按比例随机抽取老年人。

纳入标准:①在知情同意的原则下自愿参与本调查;②认知功能下降未达到MCI及痴呆。

排除标准:①有严重感官残疾无法完成沟通,如严重失聪、失语等;②有精神病史或先天精神发育迟缓者;③患有严重心肺肝肾功能障碍、重度内分泌疾病者、重度感染性疾病患者以及中毒性脑病患者;④可引起脑功能障碍的脑卒中、脑肿瘤、头部外伤史、特殊药物服用史者等;⑤过去6个月内确定为酒精或药物依赖者;⑥抑郁症。

2.调查方法

由经过统一培训的调查员在调查对象情绪正常、注意力集中情况下采用面对面的方法进行调查。

3.调查内容

社会人口学特征:年龄、性别、文化程度(不识字/识字很少、小学、初中及以上)、婚姻状态(在婚、丧偶、离异、未婚)、居住方式(独居、仅与配偶居住、仅与子女家庭居住、与配偶及子女家庭居住、其他(保姆、其他亲属等))。

既往病史:头部外伤、脑血管病、帕金森综合征、高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、关节炎或风湿等。

主观认知功能下降情况:参考2014年国际SCD倡议工作组(SCD initiative working group,SCD-I)提出的SCD范畴[1],由老年人自报是否存在SCD。

神经心理学测试：采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)进行测定,采用沈银等[9]的研究中确定的界值,即文化程度为不识字/识字很少、小学、中学及以上的MoCA总分分别为≥16、≥21和≥24者判断为正常。

抑郁：采用简版老年人抑郁量表(geriatric depression scale-15,GDS-15),总分≥8分被认为有抑郁[10]。

4.Pre-MCI诊断标准

参考2014年SCD-I提出的Pre-MCI诊断标准[1],包括:(1)有主观认知功能下降主诉;(2)神经心理学测试正常。

5.质量控制

调查前:制定调查的标准操作程序(standard operating procedure,SOP),并依据SOP对调查员进行统一培训。

调查中:现场由专人对当天的调查问卷进行收回核对、查缺补漏,对于信息填写不完整的问卷尽量当天补齐信息。

调查后:在数据录入前进行资料整理、审查。所有数据均双人双录入,对输入结果进行一致性检验,对不一致的数据进行复核更正,提高录入数据的准确性。

6.统计分析方法

用EpiData 3.1软件建立数据库并录入数据,SPSS 13.0 进行数据整理和统计分析。

采用相对数描述定性资料。单因素分析采用χ2检验;将社会人口学特征作为控制变量,建立8个logistic回归模型分别分析各慢性病患病情况(是否患慢性病、患慢性病种数、是否患高血压、是否患糖尿病、是否患高血脂、是否患心脏病、是否患关节炎/风湿、不同慢性病组合)对Pre-MCI发生的影响;α=0.05。

结果

1.基本情况

共发放问卷3260份,收回有效问卷3219份,有效回收率为98.7%。根据纳入排除标准最终纳入分析1318人,具体过程见图1。

纳入分析的1318人中,有749(56.8%)人发生Pre-MCI,其中有660人有记忆力下降主诉,占Pre-MCI的88.1%。

2.不同社会人口学特征和患慢性病老年人的Pre-MCI流行率不同社会人口学特征老年人的Pre-MCI流行率见表1,其中年龄越高,Pre-MCI流行率越高(χ2=26.3,P<0.0001),75岁及以上老年人Pre-MCI流行率达68.0%。

图1 研究对象的纳入排除流程图

由表1还可以看出,患慢性病老年人的Pre-MCI流行率(61.6%)高于未患慢性病者(χ2=12.8,P=0.0003);随着患慢性病种数的增加,Pre-MCI流行率逐渐增高(χ2=15.1,P=0.002),患3种及以上慢性病老年人的Pre-MCI流行率达69.2%。患高血压、高血脂、心脏病老年人的Pre-MCI流行率分别为60.6%、66.7%和72.3%,高于没有患病的老年人,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.慢性病患病情况对Pre-MCI发生的影响

控制社会人口学特征的影响后,与未患慢性病的老年人相比,患慢性病的老年人更容易发生Pre-MCI(OR=1.5,χ2=10.4,P=0.001);患糖尿病、高血脂、心脏病的老年人较易发生Pre-MCI,OR值分别为1.5(χ2=4.1,P=0.043)、1.8(χ2=8.3,P=0.004)、1.7(χ2=4.4,P=0.036);Pre-MCI的发生风险随着患慢性病种数的增加而增加(χ2=12.4,P=0.006),患慢性病种数为1、2、3及以上时,Pre-MCI发生的OR分别为1.4(χ2=5.5,P=0.019)、1.6(χ2=6.2,P=0.012)和2.2(χ2=5.5,P=0.019)，详见表2。为进一步分析同患多种慢性病对老年人Pre-MCI发生的影响,控制社会人口学特征的影响后,建立慢性病组合种类(仅患一种慢性病、同时患两种慢性病、同时患三种及以上慢性病)与Pre-MCI发生关系的logistic回归,结果显示不同慢性病组合对Pre-MCI发生的影响有统计学意义(χ2=19.831,P=0.048),其中同时患高血压和心脏病老年人的Pre-MCI发生风险更高,详见表3。

表1 不同社会人口学特征和慢性病患病情况老年人的Pre-MCI流行率

表2 常见慢性病对老年人Pre-MCI发生影响的logistic回归分析结果

*:7个logistic回归模型均以性别、年龄、文化程度、婚姻状态和居住方式为控制变量。

表3 不同慢性病病种组合对老年人Pre-MCI发生影响的logistic回归分析结果

*:该logistic回归模型以性别、年龄、文化程度、婚姻状态和居住方式为控制变量;以未患慢性病为参照,χ2=19.831,P=0.048。

讨论

随着生活水平的提高和生活方式的转变,慢性病已经成为健康状况的主要危害因素,尤其对老年健康的影响更大。近年来,慢性病对老年人认知功能的影响受到了越来越多的关注,糖尿病、高血压、高血脂等慢性病是老年人认知功能下降的主要危险因素之一[5,11-13]。但在认知功能下降的早期阶段,尤其是Pre-MCI这一医生和家属难以发觉的阶段,慢性病对老年人认知功能的影响尚不明确。因此,了解慢性病对老年人Pre-MCI的影响,为Pre-MCI干预措施的制定提供依据,对减少MCI和AD高危人群的数量,进而实现AD的超早期干预具有重要意义。

按照2014年SCD-I提出的Pre-MCI诊断标准[1],本研究得到厦门市老年人Pre-MCI流行率达56.8%。目前国际上尚没有一个统一的Pre-MCI诊断标准[1],因而不同的研究结果无法进行比较。本研究采用SCD-I提议的SCD范畴,不仅包含了记忆力减退,还包含了认知功能的其他方面如判断力、计算力等,同时用GDS量表排除了抑郁的老年人。Storandt等用与本研究相同的标准得到Pre-MCI流行率为76%,但未排除抑郁者[3]。研究表明,老年人SCD不仅存在于MCI、Pre-MCI中,也可见于抑郁、焦虑等患者中[15],因此,在研究Pre-MCI时,应排除抑郁者。Jonker等以自感记忆力减退为诊断标准得到60岁及以上老年人的Pre-MCI流行率为25%～50%[14]。记忆力下降是认知功能下降的早期症状,但按照SCD-I提议的标准,仅以自感记忆力减退作为Pre-MCI的标准低估了老年人的Pre-MCI流行率。在本研究得到的Pre-MCI老年人中,有自感记忆力下降者占88.1%,一方面说明还有11.9%的Pre-MCI老年人是因为除记忆力减退外的其他认知功能减退被检出,另一方面也说明我们应关注老年人自感的认知功能下降,尤其是记忆力下降。

本研究发现,女性、高龄、教育程度低、丧偶/离异/未婚是老年人认知功能的危险因素,与已有研究结果类似[5]。但在本研究中,仅年龄组间的Pre-MCI流行率差异有统计学意义,其他4个因素不同组间的Pre-MCI流行率差异均无统计学意义,有待进一步研究证实性别、教育程度、婚姻状态和居住方式与Pre-MCI的关系。

在本次研究中,慢性病是老年人Pre-MCI的危险因素。患有慢性病老年人的Pre-MCI流行率(61.6%)高于未患慢性病者(51.8%);Pre-MCI流行率随慢性病患病种数的增加而增加,患3种及以上慢性病老年人的Pre-MCI流行率达69.2%。控制社会人口学特征的影响后,患慢性病的老年人发生Pre-MCI的风险是未患慢性病老年人的1.5倍;且Pre-MCI的发生风险随着患慢性病种数的增加而增加,与不患慢性病的老年人相比,患3种及以上慢性病者Pre-MCI发生的风险增加1.2倍。本研究的Pre-MCI是以SCD为主要诊断依据,而慢性病与主观认知功能的关系鲜见报道。已有研究证实慢性病是老年人认知功能下降的危险因素[5,11-13],根据这一结论可以推出慢性病是SCD(认知功能下降早期阶段)的危险因素。

关于糖尿病与老年人Pre-MCI发生的关系,本研究结果显示,在患糖尿病的老年人中有62.6%发生Pre-MCI,而在未患糖尿病的老年人中,Pre-MCI发生率为55.9%。控制社会人口学特征后,患糖尿病的老年人发生Pre-MCI的风险是未患糖尿病者的1.5倍。研究发现,糖尿病同样是老年人认知功能下降的危险因素,并提出通过糖尿病患者认知情况的监测,对Pre-MCI者进行干预,延缓其进展为MCI甚至AD[11,16]。研究认为糖尿病患者认知功能下降的原因是高血糖或者胰岛素水平不足导致脑内乙酰胆碱合成不足,糖代谢异常导致的血管病变、血液粘稠度增加等造成脑血流量减少[17-18]。

本研究发现,患高血压老年人的Pre-MCI流行率(60.6%)高于未患高血压者(54.7%),差异有统计学意义,然而控制社会人口学特征的影响后,logistic回归结果显示高血压不是老年人Pre-MCI的影响因素,OR(95CI%)为1.2(0.9,1.5)。一项对18614例社区人群的调查发现高血压是老年人SCD的危险因素[12]。高血压患者可能由血压升高导致的血流改变和脑血管病变而造成认知功能受损[19]。在本研究中,尽管高血压与老年人Pre-MCI间OR值的95%置信区间包含1,但其下限(0.9)与1接近,可能是由于样本量不够或者混杂因素而导致结果无统计学意义,关于高血压与老年人Pre-MCI的关系有待进一步的研究证实。本研究还发现,与高血压有密切关联性的高血脂是老年人Pre-MCI的危险因素,高血脂老人发生Pre-MCI的风险比未患高血脂的老人增加0.8倍。作为MCI的前期阶段,Pre-MCI可能与MCI有相同的危险因素,研究发现高血脂是老年人罹患MCI的危险因素[20]。高脂血症通过促进动脉硬化而导致与认知功能有关的神经元变性以致认知功能障碍[5]。本研究的单因素分析和logistic回归均发现，心脏病是老年人Pre-MCI的危险因素(OR=1.7),有研究发现心绞痛的程度越重,老年人认知功能得分越低[8]。同时患高血压和心脏病者Pre-MCI的发生风险较高(OR=3.0)。

本研究主要存在以下局限性:(1)仅纳入5种常见慢性病,有可能忽略了与老年人Pre-MCI关系密切的其他慢性病;(2)在分析同时患多种慢性病对Pre-MCI发生的影响时,将样本量小的几种组合分别按“同时患其他两种慢性病”和“患三种及以上慢性病”处理,可能忽略了重要的慢性病组合;(3)因考虑到多重共线性,未将慢性病间的交互效应纳入模型。

总之,厦门市老年人Pre-MCI流行率较高,以记忆力下降者为主,慢性病对Pre-MCI发生的影响不容忽视,多种慢病共存的老年人的Pre-MCI发生风险更高,尤其是同患高血压和心脏病者。应重视老年人早期记忆力下降主诉,尤其是患有糖尿病、高血脂、心脏病及多种慢病共存者。