腹横肌平面阻滞联合舒芬太尼静脉自控镇痛对腹腔镜子宫肌瘤剔除术后痛觉过敏的影响

唐卫青，胡宝吉，陆晓英，宋 颖，段宏伟

（上海市浦东医院·复旦大学附属浦东医院麻醉科，上海 201399）

腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有创伤小、出血量少、恢复快、住院时间短等优点，被广泛应用于临床，但腹腔镜术后有79.2%的患者会发生切口疼痛[1]。术后痛觉过敏是导致术后慢性疼痛的重要原因，严重时会引起血流动力学剧烈波动，降低免疫能力，延长切口愈合时间和住院时间[2]。腹横肌平面阻滞（TAPB）是一种为壁腹膜、前腹壁皮肤和肌肉提供区域镇痛的神经阻滞技术，可明显减少腹部术后静脉镇痛药用量[3]。舒芬太尼为临床常用麻醉药物，属阿片类镇痛药物，对痛觉过敏患者镇痛效果好。患者静脉自控镇痛（PCIA）可维持镇痛药物浓度接近最低有效浓度，具有使用简单、镇痛效果可靠的优点，为腹腔镜术后常见镇痛方法[4]。本研究中观察了TAPB联合舒芬太尼PCIA对腹腔镜子宫肌瘤剔除术后痛觉过敏患者的镇痛效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄20～55岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；体质量指数（BMI）20～30 kg／m2；既往无腹部手术史。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：严重心、脑、肾、肺等重要脏器功能不全；凝血功能障碍；对本研究拟用麻醉药物过敏；腹部皮肤合并感染或破损；其他慢性疼痛性疾病；精神性疾病。

病例选择与分组：选取医院2016年12月至2017年12月收治的择期行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者82例。按随机数字表法分为观察组和对照组，各41例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝41）

1.2 方法

患者入室后均常规监测脉搏、血压、血氧饱和度和心率等生命体征，开放上肢静脉通道，给予乳酸钠林格注射液（上海长征富民金山制药有限公司，国药准字H31020947，规格为每瓶 500 mL）500 mL快速静脉输注，给予鼻氧管吸氧（氧气流量为5 L／min）。两组患者均在全身麻醉下实施腹腔镜子宫肌瘤剔除术，均选择耻骨上横切口，均在封皮前给予枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格为每支 1 mL ∶50 μg）1 μg 静脉注射，术后给予 PCIA，即枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg+盐酸托烷司琼注射液[山东益康药业股份有限公司，国药准字H20052675，规格为每支 5 mL∶5 mg（以托烷司琼计）]6 mg，以 0.9%氯化钠注射液（上海百特医疗用品有限公司，国药准字H19993745，规格为每瓶 50 mL ∶0.45 g）溶解并稀释至100 mL后入泵，负荷剂量设置为5 mL，单次剂量和背景剂量均设置为2 mL，锁定时间为15 min。观察组患者手术结束后在多普勒彩色超声引导下实施双侧TAPB，取仰卧位，于髂嵴与第12肋间腋前线水平进行扫描，锁定穿刺部位并消毒铺巾，获得满意的腹横肌平面（TAP）图像后，将穿刺针自内向外方向进针，在超声实时引导下将针尖自腹内斜肌和腹横肌之间，到达腹横肌平面后，确定回抽无血后给予0.25%左布比卡因0.6 mL／kg。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、术中镇痛药使用剂量和术后48 h自控镇痛按压次数；采用电子Von Frey设备检测患者术前和术后24，48 h切口皮肤周围机械痛阈值，术后24，48 h痛觉过敏的程度，机械痛阈值越高，提示疼痛越轻；记录术后 2，12，24，48 h的视觉模拟评分法（VAS）[5]评分；采用酶联免疫吸附法测定患者麻醉前、术后2 h和术后12 h血清中皮质醇（Cor）水平；采用医院自制问卷调查表统计镇痛满意度，记录不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 20.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以 X±s表示，行 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表6。观察组出现嗜睡、恶心各2例，呕吐1例；对照组出现嗜睡、恶心、呕吐各1例。两组不良反应发生率相当（12.20% 比 7.32% ，χ2＝ 1.330，P ＝0.249 ＞ 0.05）。

表2 两组患者手术情况和PCIA按压次数比较（X±s，n＝41）

表3 两组患者切口周围疼痛情况比较（X±s，n＝41）

表4 两组患者术后VAS评分比较（X±s，分，n＝41）

表 5 两组患者血清 Cor水平比较（X±s， g／L，n＝41）

组别观察组对照组t值P值术前335.25 ± 35.72 336.52 ± 34.13 0.165 0.870术后2 h 352.26 ± 34.34 368.52 ± 33.81 2.160 0.034术后12 h 375.27 ± 37.24 413.55 ± 38.92 4.550 0.000

表6 两组患者镇痛满意度比较[例（%），n＝41]

3 讨论

术后痛觉过敏的发生与阿片类药物和手术创伤有关，减少手术部位的伤口刺激，做好术后镇痛是减少术后痛觉过敏的常见措施。腹腔镜子宫肌瘤剔除术后疼痛包含切口疼痛和内脏疼痛，子宫收缩会引起内脏疼痛，且疼痛范围不固定，患者常合并牵拉痛[6]。切口疼痛主要源自腹部肌肉、壁腹膜和腹部皮肤之间的筋膜平面。适当的围术期镇痛可减少应激反应并促进康复，改善预后[7]。术后痛觉过敏和围术期镇痛不完全是导致术后慢性疼痛的潜在危险因素。因此，做好围术期镇痛和减轻术后痛觉过敏程度是减少术后慢性疼痛的重要措施。

随着超声影像学的发展，B超引导TAPB在临床得到广泛应用，其在可视下操作，可提高穿刺成功率及准确率，且超声下还可动态监测麻醉药物注射部位和扩散方向，可及时调整针尖方向，使麻醉药物更好地扩散至整个腹壁，获得理想的阻滞效果[8]。舒芬太尼为临床常见麻醉药物，主要作用于μ阿片受体，亲脂性为芬太尼的2倍，对阿片受体的亲和力是芬太尼的7～10倍，更易通过血脑屏障，分布容积较小[9]，具有可控性好、持续输注半衰期短、长期输注无积蓄、起效快速、镇痛效果好和持续作用时间长等优点[10]。本研究中，观察组患者术后镇痛药物使用剂量与对照组相当，可能与本研究患者数量较少有关，但观察组术后48 h自控镇痛按压次数显著减少，提示TAPB联合舒芬太尼PCIA可明显减少患者术后自控镇痛按压次数。

以往关于痛觉过敏程度的研究多根据术后镇痛药物的使用剂量和患者主观感受进行评价，结果不准确[11]。本研究结果显示，腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，使用TAPB联合舒芬太尼PCIA可明显降低术后疼痛程度，提高患者镇痛满意度。Cor为肾上腺素皮质中提取出的肾上腺素皮质激素，为应激反应的主要指标之一[12]。本研究结果显示，观察组术后2，12 h的血清Cor水平均显著低于对照组，可能与观察组使用TAPB后有效缓解了术后疼痛有关。

嗜睡、恶心、呕吐和呼吸抑制等为阿片类药物常见不良反应[12]。本研究中，两组均未出现呼吸抑制，可能是本研究中舒芬太尼使用剂量较小有关，两组嗜睡、恶心、呕吐不良反应均较轻且相当，未经处理均自行缓解，提示TAPB联合舒芬太尼PCIA用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术不增加不良反应。

综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后给予TAPB联合舒芬太尼PCIA，可减轻患者术后痛觉过敏程度，且不增加不良反应。