临床药师干预Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物效果分析

杨利芳，李彩霞

（内蒙古医科大学附属人民医院药剂科，内蒙古 呼和浩特 010020）

Ⅰ类切口手术也称清洁手术，手术部位无污染，手术切口感染发生率仅为1%[1]，除特殊情况外通常不需要预防使用抗菌药物。原国家卫生部抗菌药物临床应用监测网数据显示，我国Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率为96.9% ，平均用药天数为 7.7 d，联合用药率为 56.5%[2]。围术期抗菌药物不合理使用现象严重，病原菌的耐药问题日趋突出，增加了患者医疗负担。为此，国家加大了对抗菌药物临床应用的管理[3-4]，明确要求Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率应低于30%[5]。我院也加大了管理力度，从2015年1月开始将抗菌药物尤其Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理使用纳入医院质量考核，进行PDCA循环管理。通过对我院2014年1月至2016年12月住院患者Ⅰ类切口手术抗菌药物的使用调查分析，为临床Ⅰ类切口手术合理预防使用抗菌药物提供参考，也体现了临床药师在医院质量管理和抗菌药物合理使用管控中发挥积极作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

剔除标准：Ⅰ类切口手术，但术前存在感染、术后2 d有明显感染征象，以及不能确定术前或术后2 d是否存在感染的病例。

病例选择与分组：选取我院2014年1月至2016年12月行Ⅰ类切口手术患者的出院病历1 040份，按干预时间点不同分为干预前组（2014年1月至12月203例，A组），初次干预后组（2015年1月至12月300例，B组），再次干预后组（2016年1月至12月537例，C组）。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。病例涉及科室有骨科、乳腺科、眼科、头颈外科、妇科、泌尿外科、腹部外科。手术类型包括乳腺手术、甲状腺手术、腹股沟疝修补术、白内障手术、体表肿物切除术、骨科手术（包括骨折复位内固定术、人工关节置换术、内置物取出术、椎间盘切除术等）、妇科手术（包括子宫、附件良性肿物切除术，卵巢囊肿剥脱术）、腹腔镜胆囊切除术、大隐静脉结扎剥脱术等Ⅰ类切口手术。

1.2 方法

以原国家卫计委办公厅《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[6]及2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》[4]为点评标准，对我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的使用进行评价，填写《Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况表》，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、诊断、手术名称、手术时间、预防用药情况、预防用药品种、给药时机（术前 0.5 ～1.0 h）、联合用药和术后预防用药疗程。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件分析，计量资料以 X±s表示，行 t检验；计数资料以百分率（%）表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表3。

3 讨论

PDCA循环管理是一种程序化、标准化的工作方式和全面、有效的质量管理方案[7]，分为计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）4 个阶段。对未达标的项目，采取对策进入下一PDCA循环，以达成目标。我院从2015年1月开始将Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性应用管理纳入到医院的质量管理中，施行PDCA循环管理。即每月由临床药师对上月的Ⅰ类切口手术病历进行抗菌药物预防性应用的合理性评价，发现不合理用药现象，与不合理用药医师进行沟通，反馈，使其明白错误所在，以便改正。下月检查若再次出现同类现象，依然与医师沟通、反馈，同时将不合理用药结果上报医院质量考核部门，对不合理用药医师进行处罚。每季度将检查结果汇总，写出持续改进及整改建议，刊登在《医院药学简讯》，下发给各临床科室。

表1 干预前后Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况[例（%）]

表2 干预前后Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用合理性评价[例（% ）]

经过2年、两轮的PDCA循环后，我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率和七大类手术抗菌药物预防使用率均逐年大幅下降，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率干预前为98.03%，初次干预后为68.33%，再次干预后降至20.86%，最终达到国家要求。其中七大类手术抗菌药物预防使用率由干预前的96.77%降至初次干预后的36.28%，再次干预后降至8.33%，也基本达到国家要求，且再次干预后Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率和七大类手术抗菌药物预防使用率显著低于初次干预后和干预前，说明管理成效较好。

经过2015年和2016年的PDCA循环后，我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物联合用药比例逐年大幅下降，但两次干预后无显著差异（P＞0.05）。给药时机合理率和用药疗程合理率经过两轮PDCA循环干预后均明显增加。2015年初次干预后药物选择合理率和给药时机合理率反而有所下降，说明在医师接受新知识和改变固有用药习惯上需要临床药师长期努力。过度延长用药时间并不能提高预防效果，且当预防用药时间长于48 h时，耐药菌感染机会有所增加[8-9]，故仍需后续持续干预。虽然经过两轮的PDCA循环，成效显著，但药物选择、给药时机和用药疗程的合理率只是显著增加，离国家要求仍有很大距离，需要继续进行下一轮的PDCA循环干预。

按照2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》[4]要求，Ⅰ类切口手术预防用药有循证医学证据的第1代头孢菌素为头孢唑林，第2代头孢菌素为头孢呋辛，对头孢菌素过敏时选择克林霉素，临床药师检查时认为除此之外都是不合理的。我院在Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择上很不规范，干预前后分别为17种、14种、11种。红霉素类药物使用口服剂型，用于眼科白内障手术，经过干预，2016年已不再使用。第3代头孢菌素、氟喹诺酮类药物、氨曲南、抗厌氧菌药物、头霉素、青霉素用于Ⅰ类切口手术预防用药都是非常不合理的。Ⅰ类切口手术应选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，不应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的抗菌药物，也不应选用广谱抗菌药物预防感染，应严格限制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药[4]。我院使用的第1代头孢菌素有头孢唑林和五水头孢唑林，后者价格偏贵，也不适宜用于手术预防用药。干预后我院Ⅰ类切口手术预防性使用第2代头孢菌素的频次大幅增加，但品种不止有头孢呋辛，还有头孢孟多酯和头孢尼西，导致我院Ⅰ类切口手术预防用药品种选择合理率到2016年再次干预后仅为 50.00%，后续需进行持续PDCA循环干预。

表3 干预前后Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用品种统计[例（%）]

综上所述，我院住院患者Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物合理性经临床药师两轮的PDCA循环持续干预，抗菌药物预防使用率和七大类手术抗菌药物预防使用率基本合理；联合用药率趋于合理；药物选择合理率、给药时机合理率、疗程合理率均有很大提高，但仍存在一些不合理现象，需要临床药师和医院相关部门加大干预力度，持续改进，力求完全达到国家要求。