CO2点阵激光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗稳定期白癜风的疗效观察

梅册芳，温 景，张少茹，陈 媚

（韶关市慢性病防治院，广东 韶关，512026）

白癜风是皮肤科常见的一种累及皮肤和黏膜的色素脱失性疾病，人群发病率较高。白癜风诊断主要依靠临床表现，易诊难治，治疗方法很多，包括口服药物、外用药物、各类光疗及移植术等。其中，308准分子光是疗效确切的一线光疗手段，但对一些特殊部位白癜风疗效欠佳，且存在一段时间后对光疗不敏感或所谓出现平台期等不足。点阵激光是近年来兴起

的治疗白癜风的手段，可通过多种作用机制促进白癜风皮疹复色。自2017年1月至2018年12月，笔者采用CO2点阵激光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗30例稳定期白癜风，具体过程如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者收集 2017 年1月至 2018年12月我院就诊的稳定期白癜风患者60例，随机分为两组。其中，治疗组30例，共80处白斑，采用CO2点阵激光联合丙酸氟替卡松乳膏封包治疗。对照组30例，共72处白斑，采用308准分子光照射联合丙酸氟替卡松乳膏外擦，入选病例均符合白癜风诊断，且处于稳定期。两组病例在性别、年龄、病程、面积及皮疹分布等方面均具有可比性（P＞0.05）（见表1）。

1.2 入选标准

（1）符合白癜风诊断标准，且处于稳定期；（2）白癜风类型为散发型、泛发型、面颈型、肢端型或未定类型（局限型）；（3）近1个月内未接受过口服、外用药物或者物理治疗。（4）患者依从性好，自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）备孕、妊娠或哺乳期女性白癜风患者；（2）患有严重心、肝、肾等脏器疾病者；（3）患有高血压、糖尿病、肿瘤或免疫功能低下者；（4）患处存在疱疹病毒等感染或湿疹等过敏性疾病者；（5）瘢痕体质；（6）其它不宜列入研究的情况。

1.4 主要仪器和药物

CO2激光皮肤治疗机（成都国雄光电技术有限公司，型号JZ-2）；希兰308准分子紫外光 （日本牛尾公司）；丙酸氟替卡松乳膏（湖北恒安芙林药业股份有限公司，国药准字H20103501）。

1.5 治疗方法

治疗组皮疹先予CO2点阵激光治疗，点能量10mJ，覆盖率25%，功率10W，点阵模式，点间距1.0mm，间隔时间1.0ms，停留时间为1.0ms，扫描模式为顺序，根据患者耐受程度扫描1～2次，最终在患处形成1cm×1cm正方形矩阵排列的微小热损伤区，每2周治疗一次，治疗后的24h内避免接触水。此外，该组患者每日涂擦丙酸氟替卡松乳膏两次。对照组皮疹予308nm准分子光照射，起始照射剂量为150mJ～300mJ，根据患者的红斑反应和后期的色素沉着情况调整下次照射的剂量[1]，如果红斑持续时间＜24h，治疗剂量增加10%～20%，红斑持续超过72h或出现水疱，停止照射，待红斑、水疱消退后再进行照射，剂量较前次酌减20%～50%，如红斑持续24～72h，则维持原剂量继续治疗。每周照射2次，期间该组患者每日亦涂擦丙酸氟替卡松乳膏两次。两组患者均观察12周，疗程结束后2周观察疗效。

1.6 疗效判定标准[2]

所有患者在治疗前均对皮疹进行拍照记录，治疗开始后每隔2周拍照记录一次，疗程结束后2周对患者治疗效果进行评价。白斑处基本复色，肉眼观察与正常皮肤无异判为痊愈；白斑处部分复色，复色面积占原有白斑一半以上判为显效；白斑处部分复色，复色面积占原有白斑10～49%判为好转；若白斑处无复色或复色后又消失，或者仅有发红判为无效。有效率＝（痊愈显效）／总例数×100%。

表1 治疗组和对照组基线资料比较

1.7 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析，两组患者的一般资料中年龄、病程等计量资料用均数±标准差表示，组间样本均数的比较采用t检验；两组间性别、皮疹分布、疗效指标等计数资料以频数或百分比表示，组间有效率比较采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效

治疗结束后治疗组与对照组有效率分别为83.75%（67/80）和70.83%（50/72），经 χ2检验，χ2＝4.375，P＜0.05，差异具有统计学意义（见表2）。

表2 治疗组和对照组疗效比较

图1 A、1B、1C、1D、1E分别是治疗前、治疗后2W、6W、8W、10W的疗效；

图2A、2B、2C、2D分别是治疗前、治疗后2W、8W、12W的疗效，图2E为疗程结束后继续治疗2个月后痊愈

图1 患者女性，50岁，右面颊部、右眼睑白斑半年，采用CO2点阵激光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗，疗程结束后白斑完全消退，判为痊愈；图2患者女性，58岁，额部白斑3年，采用CO2点阵激光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗，疗程结束后白斑部分消退，复色面积超过原有面积的50%，判为显效，后续患者继续治疗2月余，完全复色。

2.3 不良反应

治疗组30例80处皮疹，30例患者均在治疗时自觉疼痛（100%），均于治疗后7～10天出现结痂脱落，其中20例（25%）患者皮疹治疗后出现水肿性红斑，1例患者在治疗后24小时内不慎湿水出现红斑渗液，予百多邦软膏外涂后好转，不影响后续治疗。对照组30例72处皮疹，17例（23.61%）出现不同程度的红斑、脱屑，1例患者皮疹有起泡。所有不良反应均未造成严重影响，停止治疗后恢复。

3 讨 论

白癜风是皮肤科临床常见的一种皮肤黏膜色素减退性疾病，尽管该病不危及生命安全，但是会影响患者外观，尤其是当皮损位于面颈部、肢端等暴露部位时，对患者身心健康影响很大，导致患者求医心切。

对于白癜风而言，没有一种方法能够确切有效，常常是联合治疗。光疗联合治疗是临床比较常用的治疗方法，临床经常使用的经循证医学证明有效且优先考虑的光疗方法有NB-UVB、308准分子光或308准分子激光等[3]，联合治疗的方法包括口服或外用药物、移植术[4]、中医药疗法[5]等，其中外用药物包括激素类、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等。308nm准分子光自2003年开始应用于治疗白癜风[4]，能够通过诱导皮损局部浸润的病理性T淋巴细胞凋亡，同时能刺激黑素细胞的分化、增殖和黑素合成而起到有效复色的作用。与传统的NB-UVB相比，308nm准分子光治疗白癜风具有疗效确切、不良反应少等优势，但是一般每周照射2～3次，连续照射3～6个月，需要患者有较好的依从性，费用相对也较高，且部分患者对光不敏感或者存在所谓的平台期，具有一定的局限性。而点阵激光的治疗次数不需要那么多，也不存在对光不敏感的问题，近十年来越来越多的学者开始将其应用到白癜风的治疗中来[6-7]。

点阵激光在患处形成柱状的微小热损伤区域，损伤本身可控，一方面会使得组织收缩，皮损缩小，另一方面皮肤创伤修复过程中又会诱导局部发生一系列生化反应产生大量的细胞因子和生长因子，促进局部及附近的黑素细胞活化、增殖、迁移和黑素合成[8]，从而达到白癜风复色的治疗目的。研究表明点阵激光后微小创面周围正常角质形成细胞会快速增殖、迁移来修复创面[9]，术后24小时内治疗区域内表皮即可恢复其连续性[10-11]，笔者于治疗后24小时内涂擦丙酸氟替卡松乳膏，能显著增加表皮的透皮吸收能力，增强药效。本研究中使用的丙酸氟替卡松乳膏是一种新型皮质类固醇激素，能抑制局部免疫，促进皮疹的复色。联合激素类外用药可以有效的减少光疗带来的副作用，对照组308nm准分子光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗稳定期白癜风有效率为70.83%。治疗组采用CO2点阵激光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗有效率为83.75%，高于对照组，差异有统计学意义。因点阵激光治疗形成的微小热损伤柱内的坏死组织需要7～10天才能排出皮肤，所以选择每隔2周做一次点阵激光治疗即可，与308nm准分子光照射比较，患者需要治疗的次数少，费用也较低，而治疗时的疼痛感多数患者都可以耐受，患者依从性较高。

越来越多的研究观察点阵激光的联合治疗白癜风[12，16]，尤其是对难治性白癜风患者[8]。下一步的研究可扩大样本量，增加点阵激光和308nm准分子光联合治疗的病例观察，并纳入病程、部位、皮疹大小等因素，以便寻求更好的治疗方案。