瘢痕妊娠五种手术方式治疗的效果比较

谢梦琦,欧阳一芹,郭 飒,李怀芳

同济大学附属同济医院妇产科,上海 200065

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CPS)是指既往有剖宫产史,本次妊娠受精卵着床于子宫瘢痕处,是一种特殊部位的异位妊娠。CPS同胎盘植入、子宫破裂等剖宫产术后严重的远期并发症一样,严重时可能危及孕产妇的生命。有关于CPS受精卵着床最为可能的解释为剖宫产术中损伤子宫内膜基底层,形成与宫腔相通的窦道或细小裂隙,受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层种植[1]。随着我国剖宫产率升高,近年来CPS发生率也有所上升。瘢痕妊娠根据B超检查显示的着床于子宫瘢痕处的妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度分为3型:Ⅰ型,妊娠囊大部分位于宫腔内,少数甚至可达宫底部,妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角,其与膀胱间子宫肌层变薄,厚度>3 mm,可见血流信号;Ⅱ型,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄<3 mm;Ⅲ型,妊娠囊完全位于子宫瘢痕处,向膀胱方向外突,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄甚至缺失,厚度<3 mm。其治疗方式主要包括:药物治疗、手术治疗;药物治疗主要为MTX,手术治疗主要分为清宫术、子宫动脉栓塞术后清宫术、宫腔镜、经腹、腹腔镜及经阴道瘢痕妊娠组织切除术。本研究以回顾性研究我院49例CPS,其中47为Ⅱ型瘢痕妊娠,2为Ⅲ型瘢痕妊娠。通过分析行经子宫动脉栓塞术后清宫、宫腔镜下、经腹、腹腔镜下及经阴道子宫瘢痕妊娠病灶组织切除术五种不同手术方式,评估不同手术方式临床价值,为患者合理选择适当手术方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究通过回顾性研究同济大学附属同济医院2013年10月—2017年9月CPS患者49例。患者年龄为25～40岁,平均(32.12±4.64)岁,剖宫产次数为1～3次,平均(1.43±0.65)次,49例CPS其中30例伴停经后不规则阴道流血,1例为药流术后持续出血,1例为阴道出血伴腹痛,6例为清宫术后持续或大量出血,3例为介入栓塞术后阴道出血,8例无腹痛无阴道流血等明显症状,B超检查均提示子宫下段近疤痕处无回声或孕囊,部分B超提示孕囊外突。根据手术方式不同将其分成五组,其中行经子宫动脉栓塞术后清宫组18例,宫腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶组织切除术组5例,经腹子宫瘢痕妊娠病灶组织切除术组4例,腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶组织切除术组4例,经阴道子宫瘢痕妊娠病灶组织切除术组18例。

1.2 观察指标

通过观察5种不同手术方式住院时间、手术时间(其中经子宫动脉栓塞术将栓塞术时间一并统计)、术中出血量、术后血HCG下降情况。(因本研究为回顾性研究,部分患者术后未跟踪随访B超、再次妊娠率及再次妊娠时情况,本次研究不予统计)。

1.3 统计学分析

统计学分析软件采用graphpad 7计量资料所得数据,因各组数据数量不一致,采用F检验比较各组间,以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

按照介入栓塞术后清宫、经阴道瘢痕妊娠组织切除、宫腔镜、腹腔镜、经腹瘢痕妊娠组织物切除手术方式排序,见图1。

根据研究显示住院时间中以经腹瘢痕妊娠组织切除术最长,以经阴道瘢痕妊娠组织切除术最短,P<0.05,有统计学意义。手术时间以经腹腔镜瘢痕妊娠组织切除术最长,以宫腔镜手术最短,P<0.0001;术中出血以行子宫动脉栓塞术后清宫组最少,经腹瘢痕妊娠组织切除最多,P<0.05;五种手术方式术后第一天血HCG下降均达一半以上,P>0.05。

3 讨论

剖宫产术后若出现瘢痕妊娠可能会导致大出血和子宫破裂风险,严重时危及孕产妇生命。本研究主要观察Ⅱ型瘢痕妊娠病例,通过比较术后血HCG值下降情况,发现五种手术方式均能达到治疗子宫瘢痕妊娠效果,术后随访血HCG均下降至阴性。五种手术方式中以腹腔镜及经腹手术时间较长,术中出血较多,其中以经腹手术为甚,且经腹手术术后切口恢复时间较长,但经腹手术及腹腔镜下瘢痕妊娠组织切除术不仅能切除妊娠组织,并且对子宫瘢痕具有一定修补作用。而子宫动脉栓塞介入治疗术虽然降低了子宫急性大出血风险,但也有其特有的并发症,包括子宫大面积坏死、术后疼痛、盆腔感染、卵巢早衰及闭经等[2]。有文献报道子宫动脉栓塞术后因卵巢功能和子宫内膜体积受影响从而引起月经量减少,甚至闭经,术后妊娠率降低[3]。另外,介入栓塞术手术费用较为昂贵,部分医院无法开展,而且清宫术后仍有可能发生大出血。上述病例有3例为介入栓塞术后持续出血或出血较多而进一步就诊,且瘢痕妊娠组织可能继续残留在宫腔,并对于原有瘢痕无修复作用。宫腔镜下瘢痕妊娠组织切除术可在直视下清除瘢痕组织,且能避免子宫疤瘢部位的破裂,但其对手术医师经验、严密监测术中术后出血要求较高[4]。

A:子宫动脉栓塞术后清宫(n=18)A: Curettage after uterine altery embolization (n=18)

B:经阴道瘢痕妊娠组织切除(n=18) B: Transvaginal removal of scar pregnancy tissues (n=18)

C:宫腔镜瘢痕妊娠组织切除(n=5) C: Hysteroscopic removal of scar pregnancy tissues (n=5)

D:腹腔镜瘢痕妊娠组织切除(n=4) D: Laparoscopic removal of scar pregnancy tissues (n=4)

E:经腹瘢痕妊娠组织切除(n=4) E: Transabdominal removal of scar pregnancy tissues (n=4)

图1 五种手术方式结果比较

Fig.1 Comparison of results of five surgical methods

综上所述,对于Ⅱ型及Ⅲ型瘢痕妊娠,介入栓塞术后清宫及宫腔镜下瘢痕妊娠组织切除术都有可能存在妊娠持续状态,可能需二次手术;且这两种手术方式均只清除瘢痕组织,并不会对原有手术瘢痕进行修补。而经阴道、经腹、腹腔镜下瘢痕妊娠组织切除术均能切除妊娠组织,并且对于子宫瘢痕具有一定的修补作用;有研究证明还能降低同一部位再次瘢痕妊娠的可能性[5]。经阴道子宫瘢痕妊娠组织切除术相较于腹腔镜及经腹手术其手术时间、住院时间及术中出血明显降低,且经自然腔道手术无外在手术瘢痕,可满足年轻患者外表美观要求。但因手术样本量限制,可能导致部分手术数据存在局限性,需进一步扩大样本量进行分析,但从已有数据显示,对于Ⅱ型及Ⅲ型瘢痕妊娠患者,经阴道子宫瘢痕妊娠组织切除术值得推广学习。