经伤椎椎弓根椎体内植骨结合椎板后外侧植骨治疗胸腰椎爆破型骨折的远期疗效分析

段佳忠，杨柳2，董杰

(1.遵义医科大学第五附属(珠海)医院骨科，广东 珠海 519100；2.遵义医科大学珠海校区，广东 珠海 519110)

胸腰椎爆破型骨折占脊柱骨折的6.3%[1]。后路椎弓根螺钉短棒内固定(short segment pedicle instrumentation，SSPI)治疗胸腰椎爆破型骨折成为首选方法，此手术方式的短期疗效满意[2-4]。回顾性分析遵义医科大学第五附属(珠海)医院骨科经SSPI治疗胸腰椎爆破型骨折44例患者的临床资料，分析单纯椎板后外侧植骨融合方法(A组)与经伤椎椎弓根通道向伤椎内植骨+椎板后外侧植骨融合方法(B组)治疗单节段胸腰椎爆破型骨折的远期临床效果，为椎体爆破型骨折选择植骨的方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从2014年1月至2016年12月，遵义医科大学第五附属(珠海)医院骨科统计44例单节段胸腰椎爆破型骨折行SSPI手术治疗。诊断标准：脊柱骨折累及前柱与中柱，不论后柱是否波及，均诊断胸腰椎爆破型骨折。纳入标准：(1)胸腰椎新鲜单节段爆破型骨折并行SSPI治疗；(2)签手术知情同意并经院医学伦理委员会批准。(3)获得完整随访资料病例。排除标准：(1)骨质疏松性骨折；(2)椎体病理性骨折。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

纳入44例患者行X线、CT及MRI影像检查，了解椎体骨折、脊髓损伤的程度。胸腰椎侧位X片：掌握受伤椎体和相邻椎体的前缘与后缘高度，以及受伤椎体的矢状位Cobb角。CT片：掌握受伤椎体和相邻椎体的椎弓根宽度与长度；测量f、e角。观察伤椎的椎弓根与椎体后缘是否完整，决定术中进行伤椎是否行椎板切除椎管减压或经椎弓根向伤椎内植骨。MRI：观察有无椎管狭窄、脊髓损伤等情况。

1.2.2手术操作

全麻俯卧位，采取后正中切口来暴露受伤椎体和相邻椎体关节的突关节。C臂透视确认椎体定位正确。将2组四枚椎弓根螺钉拧入伤椎上下的椎体中。如脊柱后凸畸形伴有神经功能障碍患者需行全椎板切除减压、神经根探查。安装预弯连接棒，将同侧2个椎弓根螺钉的末端加压靠拢，张开拉紧前纵韧带，有利受伤椎体的前柱复位；然后将椎弓根螺钉两端撑开，张开拉紧了后纵韧带，利于伤椎的中、后柱压缩骨块复位重建。术中C臂透视确认伤椎的前、后缘高度恢复满意后将椎弓根螺钉螺帽锁紧。A组用磨钻将伤椎在内的上下三个脊椎横突及小关节外后侧的骨质面上去皮质化，切除关节面软骨，制备植骨床。植入咬除的椎板碎骨块及同种异体骨6 g并压实。B组将椎管开窗咬除的椎板碎骨块修剪成细小颗粒与6 g同种异体骨备用。于伤椎未受损一侧椎弓根开口建立骨隧道，并确定骨隧道进入椎体内，将漏斗沿骨隧道插入椎体，推入器将骨粒推入椎体，并向椎体四周推压，如此多次操作，直到植入的骨粒充分填充到椎体前、中柱；边退漏斗边填充备用骨粒并压实，直至漏斗完全退出并用骨腊封闭开口处。同时参照A组进行椎板后外侧植骨融合方法。常规置负压引流管。逐层关闭伤口。

1.2.3 术后处理

2组术后处理无区别：抗生素使用时间一般为24 h，根据患者体温、炎症指标、伤口引流液细菌培养等调整抗生素使用。于术后24～48 h拔除引流管。拔除引流后，即开始正确指导患者卧床行腰背肌康复治疗。视椎体损伤程度于术后4周，正确指导患者佩戴支具离床站立并缓慢行走，逐渐加大锻炼强度及幅度；术后3个月，患者可去除支具自行锻炼。1年后复查X线，若伤椎已骨性愈合即行内固定取出。

1.3 观察指标

术前、术后1周，取内固定前及之后1年行胸腰椎X线和CT常规检查：(1)椎体前缘压缩率(伤椎前缘高度÷伤椎上下相邻正常椎体前缘高度的平均值×100%)；(2)脊柱的矢状位Cobb角；(3)CT观察受伤椎体愈合情况，①分别比较组间患者各时间段Cobb角、椎体前缘压缩率，②2组分别组内比较术后1周、取内固定前及之后1年Cobb角及受伤椎体前缘压缩率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件，对获得数据进行分析处理：定性资料组间比较使用2个独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料情况

根据纳入和排除标准，本次研究共纳入44例患者，根据不同的植骨方式，将患者分成A组、B组。A组为25例单纯椎板后外侧植骨融合；B组为19例经伤椎椎弓根向椎体内植骨+椎板后外侧植骨融合。年龄：22～60岁。致病原因：车祸伤13例、砸压伤13例、高处坠落伤18例。胸腰椎骨折节段：T117例、T1210例、L116例、L211例。内固定材料使用脊柱USS系统。

2.2 比较伤椎的前缘压缩率与脊柱矢状位Cobb角

在手术前、手术后1周，取内固定前及之后1年测量伤椎前缘压缩率 (表1)、脊柱矢状Cobb角(表2)。

表1 术前、术后1周，取内固定前及之后1年伤椎前缘压缩率比较

同组与术前比较，aP<0.01。

表2 术前、术后1周,取内固定前及之后1年脊柱矢状位Cobb角比较

同组与术前比较，aP<0.01。

2.3 受伤椎体内骨折愈合情况

X片：术后1周，受伤椎体前、后缘高度恢复满意，脊柱后凸畸形矫正。B组可见伤椎前柱较均匀的高密度植骨影像；A组则无上述表现。内固定取出前X片表现：2组伤椎骨性愈合，椎体Cobb角、前缘高度丢失不明显；但A组伤椎存在空腔影像。去除内固定1年后X片表现：B组植入的混合骨与椎体松质骨周围骨性融合，椎体Cobb角、高度无丢失；A组受伤椎体Cobb 角度及高度的丢失较B组明显。CT：术前CT示，受伤椎体爆破的骨折块向四周扩散，椎体的松质骨爆破呈“蛋壳样”改变，部分骨折块可突入椎管内，致脊髓或硬膜囊明显受压。术后1周CT示：B组可见受伤椎体内植入骨粒充填满意，与术前比较，椎体空腔已消失，植骨范围达椎体前柱上终板下缘；内固定取出后1年随访可见伤椎已骨性愈合。见图1—2。而A组CT横断面显示：伤椎仍呈空腔椎体(图3)。

图1 术前影像资料

图2 B组典型病例

图3 A组典型病例

3 讨论

受伤椎体的骨性愈合是降低胸腰椎爆破型骨折术后发生相关并发症的关键。随着SSPI技术在临床中的广泛应用，有学者[5-6]通过随访发现，脊柱内固定取出1年后比取出前伤椎的椎体高度、脊柱矢状位Cobb角将会再次严重丢失，致内固定失败率明显升高。目前认为SSPI技术结合植骨是解决以上问题的方法。传统的椎板后外侧植骨融合术，虽然使受伤椎体的高度和形状可以恢复，但仅仅是利用张力带原理加强了脊柱后柱，只能为伤椎提供早期稳定性，受伤的椎体内骨小梁结构却不能同时恢复，因此，在伤椎高度恢复同时往往伴随椎体内部出现骨缺损区，该区域被纤维组织填充，行CT检查时，受伤椎体呈“蛋壳样”骨缺损表现。由于椎体骨缺损区域未行骨性填充，术后伤椎无法达到骨性愈合，导致椎体前、中柱结构不完整，使椎体的刚性降低。短期内，内固定物可以维持椎体的高度，但椎体缺少有效的骨性支撑，往往发生伤椎的椎体前柱压缩、矫正度再次丢失，甚至发生内固定物松动及断裂[7-8]。因此传统的植骨方法其临床效果不尽如人意。

Danianx等[9]首次报道经伤椎椎弓根向椎体内植骨以来，不少学者[10-11]报道伤椎的椎体复位后通过此方式植骨，椎体内的骨缺损可得到有效充填，明显改善椎体的“蛋壳样”变，降低远期伤椎的高度及脊柱Cobb角的丢失发生率。在这项研究中，分析了单纯椎板后外侧植骨和结合伤椎经椎弓根向椎体内植骨治疗胸腰椎爆破型骨折的临床效果。

通过对2组病例的随访观察：B组由于植入骨呈稍高密度，皮质骨密度高，术后影像检查显示椎体密度不均匀；同时椎体内植骨范围可达椎体前缘、上终板下缘，椎体的骨缺损区域消失，无“蛋壳样”椎体改变。内固定取出后1年的影像学检查示椎体内密度区均匀，无死腔，椎体达到骨性愈合；椎体前柱无压缩和Cobb角矫正度无丢失。而A组术后影像检查显示：受伤椎体的前缘高度和脊柱矢状位Cobb角矫正度是令人满意的，椎体中的骨缺损区未被有效骨填充，X线显示伤椎相邻椎间隙撑开；但内固定取出后1年的影像检查显示，伤椎存在“蛋壳样”改变；此原因是椎体自身强度并未得到恢复，一旦失去内固定支撑后，导致椎体前缘的高度、Cobb角矫正度的丢失，从而加快相邻节段椎体的退化。

因此，认为椎板后外侧植骨结合经伤椎椎弓根向椎体内植骨方法可使伤椎能达到骨性愈合；椎体形态恢复令人满意，可预防椎体高度丢失、上下终板塌陷及脊柱后凸成角畸形等并发症发生；此方法操作简便、创伤小、植骨易愈合、植骨后临床效果满意。