神经松动术结合运动疗法对偏瘫患者手功能的影响

李永杰 马利朋 樊梦豪

1 武汉体育学院，湖北省武汉市 430079； 2 山西中医药大学

偏瘫是脑卒中常见的病症之一。由于我国人口基数大，每年新发脑卒中患者约150万，我国现存脑卒中患者为600万～700万，其中2/3生存者遗留运动障碍[1]。现在的患者普遍有恢复行走功能的强烈愿望，再加上脑卒中患者的下肢恢复一般要比上肢恢复快，因此更加推动了一个观念的形成——下肢功能的恢复为第一位，上肢恢复重视程度降低。偏瘫患者手的精细功能障碍不仅影响上肢的整体功能及身体其他部位功能的发挥，而且担任多种社会角色的患者自尊心受到很大打击，而手的精细功能分布占全脑功能区域的最大范围。因此，手精细功能的恢复不仅可以促进上肢乃至整体功能的表现，而且对于患者神经的恢复有促进作用。本文通过46例患者来探讨神经松动术结合运动疗法对偏瘫患者上肢手功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例患者资料均为2018年2—5月间于山西省中西医结合医院康复科中采集，均符合中华医学会第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]。纳入标准：(1)经过CT或MRI证实，生命体征稳定；(2)患者意识清晰，无昏迷，无认知功能障碍；(3)病程1年以内。将其随机分为2组各23例，(1)实验组：男15例，女8例；年龄(57.96±11.63)岁；平均病程(144.70±98.48)d；脑梗死16例，脑出血7例。(2)对照组：男12例，女11例；年龄(63.87±13.58)岁；平均病程(145.04±94.36)d；脑梗死14例，脑出血9例。2组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组均给予传统的NPT运动治疗，主要包含上肢整体被动活动、主动助力运动、冷热交互刺激法、相关肌肉推拿按摩和其他上肢OT训练等，每次训练30min，1次/d，5d/周，共1个月。实验组同时加入20min/d的神经松动术治疗：包括上肢张力试验1、上肢张力松动试验2、上肢张力动试验3和Slump Test。(1)上肢张力试验1：患者舒适体位仰卧，头部转向对侧并放于枕头上，头和肩部应靠近技师，技师用大腿支撑屈曲的患肘，近侧手放于患侧肘部，远端手握住患侧手掌，使患者前臂旋后伴手腕的背屈，当伸肘充分并旋后时，技师主动将患臂离开身体，使肩外展，腕背屈，手伸直，可通过大腿来引导肩伸展和外展的范围，作用于正中神经；(2)上肢张力试验2：患者舒适体位仰卧，头转向对侧，患侧应靠近技师，技师站在患侧，用大腿靠近患侧肩甲带，一手支持患者患手，另一手支持患者肘关节，使肩关节下压外展10°并且内旋，充分伸肘，前臂旋前，腕关节掌屈并尺偏，增加手指和拇指屈曲，作用于桡神经；(3)上肢张力试验3：患者舒适体位仰卧，头放于枕头上，技师位于患侧上肢与躯干之间，把患侧上肢放于技师腿上，可通过降低大腿高度来促进患肩伸展。一侧手放于肩关节，另一只手握住患侧手掌使其手指伸展。施术时，技师一手应固定肩部，无不适地充分外展及伸直双臂；(4)Slump Test：患者在床上长坐位，患者若无法长坐位时技师可以辅助，双下肢处于中立位。治疗师双膝跪位于患者背后，使患者躯干被动向前屈曲，若患者无法保持膝关节伸直，技师双上肢从患者腋下穿过并放于患者双下肢大腿远端使膝关节保持伸直，患者可主动前屈头部或使健侧下肢背屈可增加神经松动力度。患者双手可前伸，技师可测量双手前伸的距离以便于日后比较。根据患者的耐受情况进行神经松动治疗，按照一定的顺序，循序渐进。每种手法持续5～15s，放松30s，每条神经持续治疗时间为2～5min。

1.3 评定标准 (1)Carroll手功能量表评定：总共有33个项目，每一项为0～3分，最高分为99分，得分越高，表明手功能越好；(2)FMA手部分量表评定：包括7项，每一项0～2分，动作完不成为0分，正确完成为2分，最高14分，得分越高，表明手功能越好。

2 结果

治疗1个月后，2组FMA和Carroll评分和治疗前相比均有明显的进步(P<0.01)，并且实验组各项评分较对照组有更显著的提升(P<0.01)，见表1。

表12组治疗前、后FMA、Carroll比较分)

注：组内治疗前、后比较，#P<0.01；治疗后，两组间比较，*P<0.01。

3 讨论

现在的医学有了长足的进步，脑卒中类脑血管疾病手术救治有了很大的提升，生命存活率也明显上升，但是很多患者术后却伴有不同程度的肢体残疾和ADL能力的下降。康复治疗也因此承担起了重塑患者身体功能的重任。85%的患者首要康复目标是恢复下肢的运动功能[3]，而上肢功能尤其手功能的恢复也就相对性的被冷落。手功能恢复训练重视性的下降，导致患者手的屈曲痉挛模式更加严重，表现为手指屈曲内收，手指不能对指对掌，手多为抓握状。运动功能、感觉功能等也出现障碍，这让患者的生活体验感下降，降低了患者的期望值和获得感。因此非常需要一种能促通神经使患者手功能尽可能恢复的技术，并且操作也简单方便。神经松动术就是对于脑卒中这种中枢神经受损的疾病有很大针对性治疗的作用。它就是利用神经的生理功能通过直接作用于神经上的力，促进神经的血液循环[4]，促进浆轴运输和神经冲动的传导，减少神经的粘连，改善神经张力和压力使其延长以适应身体的运动和姿势[5]。 正如众所周知的是，不管是中枢神经或者轴突和神经纤维都是具有延展和褶皱的能力。就如一根20cm并且没有弹性的线，当他以褶皱的形式放置在一个平面，它的绝对距离是没有20cm的。但是它被拉直之后，它的绝对距离是就达到了20cm。同时当神经被拉长时，神经内部压力将增高，神经管空间被压缩，长度宽度也发生改变。当神经受损后，神经张力异常增高则妨碍了神经的适用性延长，而人体神经系统具有整体性和连续性，其中任何一个部位的神经张力异常都将严重影响到其他部位[6]。偏瘫患者上肢手部分的神经张力异常增高常伴随肌张力的增高，肌张力增高导致异常共同运动模式的加强。这种病理性神经张力不但会扩散到患侧上肢近端肢体也可能会扩散到健侧肢体，影响健侧肢体的正常功能。为了恢复患者手的随意运动，治疗前期尽早使用神经松动术使高张力的神经组织被手法直接牵拉，降低手的屈曲痉挛程度，促使患者更好的完成精细运动的控制。神经松动术虽然是一个比较小众的技术，在国内对于它的研究也基本局限在临床实践，缺乏深入研究。但由于它针对性强，有效性高，逐渐被康复治疗师群体所认可。

本文发现，与传统的康复运动疗法相比，神经松动术结合康复运动疗法能有效促进偏瘫患者手功能的恢复。现在的神经发育学疗法以脑的可塑性为基础，然而，脑的可塑性依赖于自身对运动的体验[7]。患者的神经被神经松动技术所直接促通，则促进神经冲动的传导，使自身肌肉进入一种运动再学习的收缩模式。通过正确的运动方式再加上重复性的训练，大脑功能逐渐重建。同时有效地预防习得性废用，促进其功能重组[8]，大脑对手的正确功能运动模式进行“储存”，高级运动中枢重新获得对低级运动神经的控制，这样自然也就可以抑制痉挛和促进手功能的恢复。这种结合的方法很大程度上改善了肌张力高的现象并且提升了病患的日常活动能力。神经松动术结合其他康复治疗是一种非常好的方法，应该在临床工作中推广使用并且进行深入研究。